Vuxenastma

Underhållsbehandling av astma

SABA (snabbverkande beta-2-stimulerare) ICS (inhalationssteroid) OCS (oral steroid)
LABA (långverkande beta-2-stimulerare) LTRA (leukotrienantagonist)
TLA (temperaturreglerat laminärt flöde)

Behandling enl. steg 4 kan ske på specialmottagning, antingen i primärvård eller på specialistmottagning. Steg 5 sköts vid lungmedicinsk specialistklinik. Se: www.lakemedelsverket.se Behandlingsrekommendationer-Astma 2015.

Behandling av tillfälliga astmabesvär
Steg 1.
Kortverkande beta-2-agonist rekommenderas vid behov, samt i förebyggande syfte, t.ex. före ansträngning, vid exponering för kyla eller irritanter.

Behandling av kontinuerliga eller ofta återkommande besvär
Steg 2.
Inhalationssteroid introduceras mycket tidigt i låg till medelhög dos då det förbättrar astmasituationen och även minskar antal exacerbationer. (Tumregel för övergång till Steg 2: när patienten behöver använda kortverkande beta-2-agonist mer än 2 gånger per vecka)

Steg 3.
Om underhållsbehandlingen med låg dos av inhalationssteroider inte ger god astmakontroll kontrollera compliance, hantering av inhalator och inhalationsteknik.

Om symtom ändå kvarstår ges tilläggsbehandling med långverkande beta-2-agonist parallellt med inhalationssteroid i låg till medelhög dos. Behandlingen kan ges med separata inhalatorer för långverkande beta-2-agonist och inhalationssteroid, eller kombinationsinhalator. Separata inhalatorer kan ge fördel i och med att läkemedlen kan dosjusteras separat. Kombinationsinhalatorer kan ge fördel med ökad compliance.
Patienter som underhållsbehandlas med salmeterol (långverkade beta-2-agonist, t.ex. i Serevent) eller vilanterol + flutikasonfuroat (Relvar) behöver ha tillgång till snabbverkande beta-2-agonist för behandling av akuta attacker. Patienter som underhållsbehandlas med formoterol (snabb- och långverkade beta-2-agonist) kan ta extra formoterol för behandling av akuta attacker alternativt en separat snabbverkande beta-2-agonist. Bufomix Easyhaler, DuoResp Spiromax och Symbicort Turbuhaler kan hos vissa patienter användas som enda inhalator för både regelbunden medicinering morgon och kväll samt vid behov.
Andrahandsalternativ är att kombinera inhalationssteroid med leukotrienantagonist (montelukast).

Steg 4.
Vid svårare grad av astmasymtom bör compliance samt inhalationsteknik kontrolleras och utlösande faktorer ånyo eftersökas. Möjligheten av annan orsak till dyspné (och ronki) bör övervägas, t.ex. om ansträngningsbesvär dominerar trots mycket omfattande behandling.
Behandling ges med högdos inhalationssteroid + långverkande beta-2-agonist, eller medelhög dos inhalationssteroid + långverkande beta-2-agonist + leukotrienantagonist. I fall av otillräcklig effekt av dessa behandlingar, är ett nytt alternativ att lägga till antikolinergikum (tiotropium) som har en dokumenterad exacerbationshämmande effekt även vid astma. Innan remiss till medicin/lungmottagning bör som regel full steg 4 behandling ha provats, inklusive högdos inhalationssteroid (budesonid 1600 μg eller motsvarande av annan inhalationssteroid).

Steg 5.
Dessa patienter handläggs vanligen av läkare med specialisterfarenhet inom lung-, allergi- eller barnsjukdomar.

Astmabehandling vid graviditet och amning
God astmakontroll är viktig. Sedvanliga inhalerade astmaläkemedel kan användas utan ökad risk för uppkomst av missbildningar hos fostret. Behandla därför gravida och ammande kvinnor på samma sätt som icke-gravida (reservation för leukotrienantagonister som inte bör nyinsättas under graviditet p.g.a. begränsad erfarenhet).

Läkemedel vid astma (inom preparatgrupperna i ordning efter ökande kostnad)
Personligt val av inhalator är viktigt ur compliancesynpunkt och bör provas ut av t.ex. astmasköterska. OBS! För Novolizers kostnadseffektivitet är det viktigt att refillförpackning (inte inhalator + refill) används vid iterering. Inhalatorn Novolizer ska bytas efter ett år samt rengöras enligt bipacksedel.
Vid behandling med sprayinhalatorer för regelbundet bruk bör spacer användas för att ge bättre deponering.

Optichamber Diamond och Vortex spacrar passar till alla sprayer. Optichamber har vuxenmask som kan användas om inhalation via munstycke inte fungerar för patient med tekniksvårigheter. För förskrivning i NCS Cross välj Patient/Hjälpmedelskort.

Kortverkande beta-2-stimulerare

salbutamol

inh pulver

Buventol Easyhaler

salbutamol

inh spray

Ventoline Evohaler

Inhalationssteroid

budesonid

inh pulver

Giona Easyhaler

budesonid

inh pulver

Pulmicort Turbuhaler

budesonid

inh pulver

Novopulmon Novolizer

flutikason

inh spray

Icsori

ciklosenid

inh spray

Alvesco

Giona, Pulmicort och Novopulmon (refill) är väsentligen lika pris. Icsori (tidigare Flutikason Cipla) är klart billigast av steroidsprayerna och i samma nivå som inhalationspulver. Det kan vara ett alternativ om patienten inte kan använda inhalationspulver, t.ex. pga problem med handhavandet. Om biverkningar med munhålesvamp eller heshet kan Alvesco vara ett alternativ.

Ekvipotenstabell för inhalationssteroider:

 

Låg dos

Medelhög dos

Hög dos

Beklometason

100–200 µg

>200–400 µg

600–800 µg

Budesonid

200–400 µg

>400–800 µg

1200–1600 µg

Ciclesonid

80–160 µg

>160–320 µg

400–480 µg

Flutikasonfuroat (Relvar)

 

>92 µg

>184 µg

Flutikasonpropionat

100–250 µg

>250–500 µg

750–1000 µg

Mometason

100–200 µg

>200–400 µg

>400 µg

Långverkande beta-2-stimulerare

formoterol

inh pulver

Formatris Novolizer

formoterol

inh pulver

Oxis Turbuhaler

salmeterol

inh spray

Serevent Evohaler

För patienter som endast under mycket korta perioder behöver tillägg av långverkande beta-2-stimulerare till inhalationssteroid kan en separat inhalator vara lämplig. Det kan då vara lätt att efter en period återgå till enbart inhalationssteroid. För patienter som behöver kontinuerlig kombinationsbehandling blir det billigare med kombinationsinhalator enligt nedan.

Kombination långverkande beta-2-stimulerare och inhalationssteroid – dosering 1 gång per dygn

flutikasonfuroat + vilanterol

inhpulver

Relvar Ellipta

Ny långverkande beta-2-stimulerare + inhalationssteroid båda med 24 tim effekt med god dokumentation. Behöver patienten medelhög dos har Relvar Ellipta 92µg/22µg 1x1 ungefär samma pris som Bufomix Easyhaler och DuoResp Spiromax 160µg/4,5µg 2x2. Vid högdos Relvar Ellipta 184µg/22 µg är den betydligt billigare än högdos Bufomix Easyhaler och DuoResp Spiromax 320µg/9µg.

Om patienten däremot är välreglerad på lågdos kombinationsbehandling är Bufomix Easyhaler eller DuoResp Spiromax 160µg/4,5µg 1x2 betydligt billigare än lägsta dosen Relvar Ellipta.

Kombination långverkande beta-2-stimulerare och inhalationssteroid-dosering 2 gånger per dygn

budesonid + formoterol

inh pulver

Bufomix Easyhaler

budesonid + formoterol

inh pulver

DuoResp Spiromax

Om patienten absolut föredrar Turbuhaler som inhalator finns alternativet Symbicort Turbuhaler (budesonid + formoterol) som dock är avsevärt dyrare.

beklometason + formoterol

inh spray

Innovair

Läkemedel vid akut astmaförsämring
Den akuta obstruktionen behandlas med bronkdilaterare i hög dos samt alltid oral kortisonkur under 5–7 dagar. Om inte oral kortisonkur ges för att behandla den ökade astmainflammationen kan nytt och farligt astmaanfall komma när effekten av bronkdilaterare gått ur. Akut astma ska inte behandlas med singeldos kortisontabletter eftersom detta är otillräckligt för att dämpa den uppblossade inflammationen, och felaktig behandling med singeldos kortisontabletter eller missad förskrivning av kortisonkur har lett till flera farliga incidenter med allvarligt återinsjuknande i grava astmaanfall.

Hittills har inhalation av salbutamol eller kombination salbutamol/ipratropiumbromid varit rutinbehandling vid akut astma. Ett nytt likvärdigt alternativ är behandling med spray via spacer (på vårdinrättning Vortex som är autoklaverbar och för eget bruk rekommenderas Optichamber), 4–10 doser snabbverkande beta-2-stimulerare var 20:e minut givet under 1 timme. Även ipratropiumbromid kan ges på samma sätt via spacer. Både vid behandling med nebulisator och spacer kan vid lindrig - måttlig försämring snabbverkande beta-2-stimulerare ensamt användas. Vid svår försämring rekommenderas både snabbverkande beta-2-stimulerare och ipratropiumbromid.

salbutamol/
ipratropiumbromid

inh vätska

t.ex. Ipramol*

salbutamol

inh vätska

t.ex. Ventoline*

ipratropiumbromid

inh vätska

t.ex. Atrovent*

Kombinationspreparat har nästan halverad kostnad jämfört att ge salbutamol och ipratropiumbromid som enskilda preparat.

salbutamol

inh spray

Ventoline Evohaler (med spacer)

ipratropiumbromid

inh spray

Atrovent
(med spacer)

Vid astmaexacerbationer ges rutinmässigt orala steroider i korttidskur.

betametason

tabl

2,5–3,0 mg x 1
i 5-7 dagar

t.ex. Betapred*

* utbytbart