Smärtlindring i livets slutskede

I livets slutskede är smärta ofta det symtom som skapar mest oro och ångest hos patienten. Smärtbehandlingen ska ses i ett helhetsperspektiv där smärtan ofta är ett av flera samtidigt förekommande symtom. Blandformer av smärta är vanligt med inslag av såväl nociceptiv smärta, neurogen smärta som centralt störd smärtmodulering. Nedanstående rekommendationer gäller vuxna patienter i livets slutskede oavsett diagnos.

Starka opioider
Morfin är förstahandsalternativet.
Peroral dos kan provas ut med kortverkande morfin. Lämplig startdos är tablett morfin 5-10 mg x 4-6, utöver detta får patienten ta tablett morfin 5-10 mg vid behov mot genombrottssmärta. De första dygnen utvärderas noga med avseende på smärtlindring och grunddosen titreras upp beroende på antalet givna vid behovs-doser. När god smärtlindring erhållits genomförs övergång till långverkande morfin genom att summera den totala dygnsdosen kortverkande morfin och dela upp denna i två-dos långverkande morfin (Dolcontin).

Behandlingen kan även inledas med låg dos långverkande morfin utan föregående inställning på kortverkande morfin. Lämplig startdos är tablett Dolcontin 5-10-20 mg x 2 samt tablett morfin 5-10 mg vid behov mot genombrottssmärta. Dosökningar med 30-50 % görs för att titrera in rätt dygnsdos.

Vid njursvikt är oxikodon ett bättre alternativ. Peroralt givet oxikodon är 1,5 ggr så potent som morfin. Lämplig startdos är tabl Oxycontin 5-10 mg x 2. Vid smärtgenombrott ges kapsel Oxynorm 5 mg v.b.

Fentanylplåster är ett alternativ vid njursvikt, doseras enligt konverteringstabell. Angående njursvikt se även avsnitten ”Äldre och smärtbehandling” och ”Smärtlindring vid nedsatt njurfunktion”. Beakta vikten av obstipationsprofylax.

Vid svårigheter att ta tabletter kan fentanylplåster vara ett fungerande alternativ. Rätt dos fås genom att summera dygnsdosen av annan, tidigare given, opioid och därefter via konverteringstabell söka motsvarande dos fentanyl (se sid 163). Om patienten behandlas med tablett Dolcontin görs övergången till fentanylplåster genom att sista tabletten Dolcontin ges samtidigt som första plåstret appliceras. Vid behandling med fentanylplåster föreligger risk för snabb toleransutveckling och vid doser över ca 150 µg/tim bör annan metod prövas t.ex. smärtpump eller behandling med metadon.

En döende patient, med pågående peroral opioidbehandling, som bara har dagar kvar i livet och svårt att svälja tabletter, skall inte börja med fentanylplåster. I stället ska behandling inledas med smärtpump eller regelbundna injektioner sc/iv var 4-6:e timme med lämplig opioid. Parenteralt morfin är 2-3 gånger så stark som peroralt givet morfin p.g.a. ökad biotillgänglighet. Således beräknas parenteral dygnsdos genom att dividera peroral dygnsdos med 2-3. Utöver detta ordineras morfin vid behov mot genombrottssmärta, dosen ska vara c:a 1/6 av den parenterala dygnsdosen. För patienter som behöver höga opioid-doser är hydromorfon ett intressant alternativ. Hydromorfon är 5-8 ggr så potent som morfin vilket innebär att mindre volym behövs i t.ex. smärtpumpar och vid sc injektioner. Ring gärna PKT för konsultation, se nedan.

Annan smärtbehandling i livets slutskede
COX-hämmare
(NSAID) kan ge god effekt vid misstanke om inflammatoriskt betingad smärta. Exempelvis smärta utlöst av skelettmetastaser kan svara bra på behandling med tabl diklofenak 25-50 mg x 2-3. Användbarheten kan dock begränsas av biverkningarna och ska t.ex. undvikas vid hjärt- och njursvikt. Bör oftast kompletteras med omeprazol.

Kortikosteroider används t.ex. vid inflammatorisk smärta, skelettsmärta, gastrointestinal obstruktion och smärtande levermetastaser. Tablett eller injektion sc/iv betametason (Betapred) 2-8 mg x 1 kan ge snabb effekt.

Paracetamol har vanligtvis ingen tilläggseffekt vid behandling med stark opioid och utsättningsförsök bör göras.

Svaga opioider dvs. tramadol och kodein har ingen plats vid smärtbehandling i livets slutskede.

Palliativa konsultteamet (PKT), en del av Palliativ Medicin Västerbotten, erbjuder råd och stöd i palliativa frågor.
Lycksele PKT tel 0950-391 04
Skellefteå PKT tel 0910-77 15 07
Umeå PKT tel 090-785 05 55