Äldre och smärtbehandling

Äldre drabbas i större utsträckning av akuta, men även kroniska smärtsyndrom. Neuropatisk smärta, diabetesneuropati, postherpetisk neuralgi PNH, post stroke och amputationssmärtor är vanligt förekommande. Ungefär var fjärde äldre människa drabbas av någon form av cancer, av dessa upplever ca 80 % någon form av cancerrelaterad smärta.

Akuta förvirringstillstånd i samband med trauma som t.ex. höftfrakturer ökar med åldern. En av de största svårigheterna i utvärderingen av smärtan hos äldre är att finna ett lämpligt mätinstrument för smärtintensiteten med tanke på kognition, språk, hörsel och syn osv. Abbey Pain Scale är en skattningsskala för dementa och medvetandesänkta patienter.

Smärtupplevelser hos äldre skiljer sig avsevärt från yngre. Neurofibrerna C och A delta minskar progressivt med ökad ålder, vilket leder till minskad smärtupplevelse i samband med exempelvis akut hjärtinfarkt eller akut magsår. Detta feltolkas inte sällan som att äldre har en högre smärttröskel. En annan missuppfattning är att smärta är en del av det ”normala” åldrandet och att äldre som inte klagar över smärta ej heller har smärta.

Vid smärtbehandling av äldre gäller i stort samma principer som i avsnittet om smärta. Dock är det viktigt att ta särskild hänsyn till nedanstående punkter för att optimera läkemedelsbehandlingen och undvika kognitiva besvär eller andra bieffekter.

Att tänka på vid opioidbehandling till äldre;

  • Förstoppning. Inled alltid opioidbehandling tillsammans med profylaktisk behandling mot opioidinducerad förstoppning redan från första behandlingsdagen. Som grundbehandling föreslås makrogol (ex Moxalole) och som tilläggsbehandling kan motorikstimulerande medel som natriumpikosulfat (ex Cilaxoral) användas.
  • Illamående. Antiemetika har bland annat kognitiva biverkningar och bör därför helst undvikas vid opioidbehandling av äldre. De som ändå mår illa av starka opioider behöver i regel antiemetika under begränsad tid, högst några veckor, därefter har illamåendet som regel avklingat.
  • Kognitiv påverkan. Det är vanligare med kognitiva biverkningar som förvirring vid användning av starka opioider hos äldre. Det kan då vara bra att prova en annan opioid eftersom det är individuellt hur man reagerar på de olika opioiderna och deras metaboliter.
  • Kognitiv svikt i samband med opioidbehandling vid svår sjukdom kan orsakas både av opioider eller av andra läkemedel, men även hyperkalcemi, hypoxi, anemi, nutritionsproblem eller en all­män påverkan av t.ex. en infektions- eller cancersjukdom, njur- eller hjärtsvikt kan ligga bakom. Avbryt därför inte en opioidbehandling innan orsaken till den kognitiva svikten är klargjord.
  • Njurfunktionen blir fysiologiskt sämre med stigande ålder. Det är därför viktigt att beräkna absolut eGFR för ev. dosjustering. Se avsnitt ”Smärtlindring vid nedsatt njurfunktion”.
  • Fentanylplåster ska inte användas vid långvarig icke-malign smärta p.g.a. snabb toleransutveckling.
  • Äldre bör inte behandlas med tramadol på grund av dess ofördelaktiga biverkningsprofil (ofta yrsel och förvirring). Tramadol är även olämpligt vid demenssjukdom. Istället kan en låg dos av en stark opioid användas.
  • Vid kortvarig men svår smärta efter t.ex. ett trauma eller en operation kan långverkande stark opioid i låg dos användas, t.ex. Dolcontin 5-10-20 mg var 12:e timme.
  • Vid behandling med långverkande starka opioider ska patienten ha möjlighet att ta en vid-behovs-dos av samma opioid med kortverkande formulering vid smärtgenombrott. Tumregeln är att denna vid–behovs-dos ska vara 1/6 av dygnsdosen upp till fyra gånger per dag.