Smärta och smärtlindring

Akut nociceptiv smärta
Neuropatisk (neurogen) smärta 
Långvarig smärta, icke-cancerrelaterad
Äldre och smärtbehandling
Smärtlindring vid nedsatt njurfunktion
Smärtlindring i livets slutskede
Konvertering/byte mellan opioider


Det är viktigt att man känner till skillnaden mellan långvarig och akut smärta då den behandling som ges skiljer sig åt.

Akut smärta uppstår t.ex. vid vävnadsskada när man exempelvis råkar bränna sig, vrickar foten, bryter benet eller opereras. Den akuta smärtans intensitet och effekt av behandling kan skattas med hjälp av t.ex. Visuell Analog Skala (VAS) eller numerisk skala (NRS) som ger möjlighet att följa effekt av insatt behandling. Abbey Pain Scale (se länk nedan) är en alternativ skattningsskala för dementa eller medvetandesänkta patienter. En "smärtteckning" är mycket informativ. Smärtbehandlingen ska utvärderas kontinuerligt.

Långvarig smärta definieras som smärta som kvarstår efter att den beräknade läkningstiden passerats, vanligen mellan 3-6 månader eller smärta som uppstår av andra anledningar som t.ex. långvarig huvudvärk, muskelvärk och ryggvärk, vid bältros, MS eller stroke. Långvarig smärta kan uppstå vid alla typer av smärtor och inslag av central och perifer sensitisering kan förekomma. Ett stort antal patienter uppvisar långvarig smärta utan koppling till någon strukturell lesion (oklar orsak). Sammantaget bör man alltid beakta hela spektrumet av faktorer som kan bidra till den långvariga smärtan dvs. neuro-/bio/psyko/sociala faktorer (se figur).

Multimodal bedömning/rehabilitering behövs ofta, på hälsocentralen eller i vissa fall inom specialistsjukvården. Mekanismer bakom smärtan snarare än lokalisation eller den sjukdom som framkallar smärtan bör alltid beaktas. Klassifikation av följande smärttyper är en teoretisk indelning. Blandformer är vanligt förekommande.

Nociceptiv eller inflammatorisk smärta
Orsakas av vävnadsskada på grund av mekanisk, termisk eller kemisk retning av nociceptorer och följs ofta av en inflammatorisk reaktion med produktion av bla prostaglandiner och leukotriener. Vid inflammatorisk smärta är vävnadsskadan orsakad av inflammation. Skadan som utlöser smärtreaktionen kan vara muskuloskeletal eller härstamma från inre organ (visceral smärta) där referering till kroppsytan kan förekomma.

Neuropatisk (neurogen) smärta
Smärta orsakad av skada eller sjukdom i det somatosensoriska systemet, perifert eller centralt. Smärtan är oftast intensiv och beskrivs som brännande, skärande eller som elstötar. Paroxysmala smärtepisoder beskrivs ofta med intensivt huggande, skärande karaktär som t.ex. trigeminusneuralgi eller fantomsmärta. Neuropatisk smärta kan delas in i perifer eller central, kontinuerlig eller intermittent.

Diagnostiska kriterier:

  1. Anamnes som tyder på lesion eller sjukdom i nervsystemet.
  2. Neuroanatomisk korrelerbar smärtutbredning som motsvarar innervationsområde för en drabbad nervstruktur (projicerad smärta). Vanligen finns även neurologiska bortfallssymtom.
  3. Störning inom somatosensoriska nervsystemet med känselrubbning med eller utan motorisk påverkan.

Diagnosen neuropatisk smärta ställs med anamnes, riktad undersökning och ibland kompletterande utredningar såsom neurofysiologiska.

Komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS) är en speciell form av neuropatisk smärta som uppstår efter trauma med eller utan nervskada. Karakteristiskt är svår smärta i perifer kroppsdel med svullnad, rodnad, rörelsestörning och allodyni. Smärtan kan sprida sig utanför den aktuella nervens utbredningsområde och i slutändan omfatta hela extremiteten.

Smärta av oklar orsak
Okänd orsak till smärtan. Finns inga undersökningsfynd som talar för att smärtan huvudsakligen är nociceptiv eller neuropatisk.

Psykogen smärta
Orsakas av svår psykisk sjukdom.

Smärtförstärkande mekanismer kan ske vid alla typer av smärta (se fig nedan)
Omfattar i huvudsak tre smärtförstärkande dysfunktioner: störd central smärtmodulering, defekt smärthämning samt perifer sensitisering. Här finns sannolikt även andra bakomliggande neurobiologiska mekanismer. Dessa patienter har ofta en förändrad smärtupplevelse, ökad smärtkänslighet och låg smärttröskel.

 

 

Abbey Pain Scale