Njurfunktion och dosanpassning av läkemedel

Njuren är viktig för eliminationen av många läkemedel. Njurarnas funktion försämras fysiologiskt med åldern, c:a 1% per år efter 30-40 års ålder och vid 80 års ålder finns endast hälften av eliminationskapaciteten kvar, dvs. den glomerulära filtrationtshastigheten (GFR) har halverats.

Läkemedelsrelaterade problem, särskilt bland äldre patienter, orsakas ofta av nedsatt njurfunktion och kan i många fall undvikas om läkemedelsdosering anpassas efter njurfunktion, dvs. i praxis efter grad av GFR-sänkning, där dossänkning är direkt proportionell med GFR-reduktion hos läkemedel med huvudsakligen renal elimination.

Läkemedel där dosanpassning vid njurpåverkan är nödvändig är många, t.ex.

  • Gabapentin, pregabalin
  • Morfin och flertalet övriga opioider
  • NSAID
  • Allopurinol
  • Litium
  • Digoxin
  • Atenolol
  • ACE-hämmare, ARB
  • Kaliumsparande diuretika, tiaziddiuretika
  • Många antibiotika (se infektionskapitel)
  • Aciklovir, valaciklovir
  • Fluconazol
  • Metformin, sulfonureider

Bedömning av njurfunktion.
Uppskattning av njurfunktion genom enbart P-kreatinin är ofta missvisande. Ett bättre mått för njurfunktion är, GFR, som bestäms säkrast med resurskrävande metoder såsom Cr EDTA clearance eller iohexol clearance. I den kliniska vardagen kan en bedömning ske genom estimerad GFR,,eGFR, som beräknas utifrån P-kreatinin, patientens ålder och kön.

Pt-eGFR(kreatinin), relativ (ml/min/1,73 m2)
Under 2014 förändrades svarsrutin för P-kreatinin inom VLL. Förutom P-kreatinin rapporterar laboratoriet nu även eGFR som uttrycks i enhet ml/min/1.73 m2, Pt-eGFR (kreatinin). Uppskattningen ger alltså kroppsytenormerad (relativ) GFR, och har måttlig precision jämfört med Cr-EDTA- och iohexol-clearance speciellt vid nivåer < 30 ml/min/1,73 m2.

Pt-eGFR(kreatinin), relativ beräknas med en formel (CKD-EPI, se nedan) som baseras på patientens kön, ålder och P-kreatinin och är kroppsytenormerad (per 1,73 m2). Detta rapporteras nu alltid för vuxen patient då P-kreatinin beställs. Pt-eGFR(kreatinin) rapporteras ej för patienter under 18 år och missvisande hos personer med avvikande kroppsstorlek och muskelmassa.

Pt-eGFR(kreatinin), absolut, används för dosering av läkemedel (ml/min)
Anpassning av läkemedelsdosering bör baseras på absolut eGFR, dvs utan normering till kroppsytan. Enheten är då mL/min. Omräkning från relativ eGFR till absolut eGFR kan begäras om patientens längd i cm och vikt i kg anges. Både Pt-eGFR(kreatinin), relativ och Pt-eGFR(kreatinin), absolut rapporteras vid denna beställning.

Det finns kalkylator för omräkning från relativ eGFR till absolut eGFR (http://www.egfr.se/eGFRse.html)

Vid eGFR > 60 ml/min är dosanpassningar sällan nödvändiga. Måttligt nedsatt njurfunktion definieras som eGFR 30-60 ml/min. Värden under 30 ml/min motsvarar kraftigt nedsatt njurfunktion.

Om eGFR är <30 ml/min, bör man byta från tiaziddiuretika till loopdiuretika, ompröva indikation för kaliumsparande diuretika, undvika NSAID, anpassa digoxindos, och ersätta perorala antidiabetika med insulin (för dosanpassning av metformin se kapitel typ-2 diabetes, sid 37).

För läkemedel med huvudsakligen renal utsöndring är eliminationhastigheten direkt proportionell med GFR. Dosanpassningar görs då i förhållande till graden av GFR-sänkning. För dosanpassning av läkemedel kan eGFR även uppskattas med hjälp av Cockcroft-Gault formeln som dock har avsevärt sämre noggrannhet. Man når formeln i NCS Cross-journalens vårddokumentation: växla - extern applikation - beräkning.

Bestämning av eGFR vid kraftigt avvikande muskelmassa (Cystatin C)
Hos patienter med kraftigt reducerad muskelmassa (t.ex. hög ålder, paralys, långvarig immobilisering, undernäring, amputation) eller ökad muskelmassa bör inte kreatinin utan cystatin C (som inte påverkas av muskelmassan) användas för beräkning av eGFR. Även eGFR beräknat med hjälp av cystatin C rapporteras rutinmässigt som kroppsytenormerad relativ eGFR. Observera att även cystatin C-baserad eGFR uppskattningar har sina begränsningar och kan bli missvisande hos patienter som behandlas med höga kortikosteroiddoser, eller vid hypo- eller hypertyreos. Dessutom är analyskostnaden för cystatin C är betydligt högre än för P-kreatinin!