KOL

Rekommenderad fysisk aktivitet vid KOL

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom är en progredierande lungsjukdom och karaktäriseras av kronisk luftvägsobstruktion. Sjukdomen ökar kraftigt och spirometri krävs för diagnos. För att hitta patienter med KOL bör spirometri göras frikostigt hos rökare och ex-rökare över 45 år. Vid en screening- spirometri behöver inte reversibilitetstest göras. En sådan kan göras i ett senare skede för definitiv diagnos.

Diagnostik
KOL skall misstänkas vid:

  • Förekomst av riskfaktorer, främst tobaksrökning.
  • Symtom som andnöd vid ansträngning eller långvariga eller upprepade episoder av hosta och slem.

KOL diagnos och bedömning av svårighetsgrad:
Diagnosen ställs på spirometri med FEV1/FVC<0,7 efter bronkdilatation samt närvaro av symptom.
Därefter bedöms ” Spirometrisk svårighetsgrad ” som KOL stadium 1-4 baserat på FEV1.
KOL graderas (nu) också avseende riskfaktorer (enligt nya riktlinjer GOLD 2017 (www.goldcopd.com). Risken graderas i skala A-D (högre bokstav innebär högre risk och närvaro av riskfaktorer ökar risken).

  • Symptom bedöms så att om pat har CAT symptom >10 (se vårdpraxis CAT) eller mMRC>2 (som innebär att patienten blir mer andfådd än personer i samma ålder vid gång) så har man en ökad risk och flyttas från A till B.
  • Exacerbationer bedöms sedan och har patienten minst 2 exacerbationer per år eller en med sjukhusinläggning så flyttas patienten upp från A till C, eller från B till D. D har högst risk.


Översättning från (www.goldcopd.com).

Fördelen med den nya klassificeringen är att man både tar med spirometrisk svårighetsgrad och riskbedömning baserat på symptom och ansträngningsrelaterad dyspne. En patient med KOL stadium 2D kan därför vara i större risk än en patient med något mindre lungfunktion som är i stadium 3A.
Ibland föreligger symptom och funktionsnedsättning som inte fångas med dessa skalor, men som ändå föranleder speciell handläggning eller medicinering.
Exacerbationer är mycket allvarliga prognostiska faktorer som är viktiga att efterfråga, och som relativt väl förutsäger risken för nya exacerbationer, kommande sjukvårdsbehov och mortalitet.
Viktnedgång och lågt BMI är kopplat till dålig prognos och motiverar tidig dietistkontakt. Minskad längd ger misstanke om osteoporos som är vanligt vid KOL och både längd och vikt mäts därför rutinmässigt vid KOL.

Rökstopp

  • Tobaksrök är den klart viktigaste riskfaktorn för att utveckla KOL.
  • Rökstopp är den viktigaste åtgärden.
  • Ett enkelt rådgivande samtal om rökning är varje läkares uppgift
  • För övrig information om rökstopp inkl preparatval se Levnadsvanor.

Underhållsbehandling vid KOL enligt LMV 2015

 Alla patienter med KOL-diagnos:

  • Rökstopp, vaccination, nutritionskontroll, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla samsjuklighet och

kardiovaskulära riskfaktorer.

Patienter med lindriga eller sporadiska symtom och FEV1 > 50% av förväntat normalvärde:

  • Överväg behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare.
  • Patienter med exacerbationer har oftast symtom. För det fåtal patienter med exacerbationer och FEV1 > 50 % av förväntat normalvärde, vilka inte uppfyller kriterier för betydande symtom, väljs i första hand LAMA och i andra hand LABA + LAMA.

Patienter med betydande symtom (CAT > 10; mMRC > 2) och/eller FEV1 < 50 % av förväntat normalvärde:

  • I första hand ges underhållsbehandling med långverkande bronkdilaterare med 24 timmars duration. Vid val av långverkande bronkdilaterare förordas:

– Långverkande antikolinergikum med 24 timmars duration vid övervägande exacerbationsanamnes.

– Långverkande beta-2-agonist med 24-timmarsduration om få eller inga exacerbationer där symtom är dominerande.

– Vid otillräcklig effekt på symtom bör kombinationsbehandling 24 timmars långverkande antikolinergika och beta-2-agonist prövas.

  • Till patienter med FEV1 < 50 % av förväntat normalvärde eller upprepade exacerbationer kan tillägg av inhalationssteroid göras.
  • Vid upprepade exacerbationer (> 2/år), FEV1 < 50 % av förväntat normalvärde samt ökad slemproduktion (kronisk bronkit) trots behandling enligt ovan kan tillägg av roflumilast prövas.

Läkemedel vid KOL (inom preparatgruppen i ordning efter ökande kostnad).

OBS! Personligt val av inhalator är mycket viktigt ur compliancesynpunkt och bör provas ut av t.ex KOL-sköterska.

Om patienten har svårt att hantera pulverinhalator eller spray kan spacer användas till spray och patienten andas via munstycke eller mask. Vortex och Optichamber Diamond spacrar passar till alla sprayer. Optichamber har vuxenmask. För förskrivning i NCS Cross välj Patient/Hjälpmedelskort.

Kortverkande beta-2-stimulerare se astma.

Långverkande antikolinergikum

tiotropium

inh pulver

Braltus

tiotropium

inh pulver

Spiriva

glykopyrroniumbromid

inh pulver

Seebri

umeklidinium

inh pulver

Incruse

aklidiniumbromid

inh pulver

Eklira

tiotropium

inh vätska

Spiriva Respimat

Långverkande antikolinergika med 24 timmars effekt är förstahandsmedel vid KOL (särskilt när patienten har bild med övervägande exacerbationsanamnes). Tiotropium har bäst dokumentation av långverkande antikolinergika. Braltus är billigare än övriga långverkande antikolinergika. Eklira doseras 2 gånger per dygn.

Långverkande beta-2-stimulerare

indakaterol

inh pulv

Onbrez Breezhaler

Långverkande beta-2-stimulerare kan väljas i första hand när symtomlindring är viktigast.

Kombinationsinhalatorer – långverkande antikolinergikum + beta-2-stimulerare

tiotropium + olodaterol

inh vätska

Spiolto Respimat

glykopyrroniumbromid + indakaterol

inh pulver

Ultibro Breezhaler

umeklidinium + vilanterol

inh pulver

Anoro Ellipta

aklidiniumbromid + formoterol

inh pulver

Duaklir Genuair

Vid otillräcklig effekt av singelterapi enligt ovan kan kombinationsbehandling med i första hand 24 tim långverkande antikolinergikum och långverkande beta-2-stimulerare vara fördelaktig.

Ultibro, Anoro och Spiolto tas en gång/dygn medan Duaklir tas två ggr/dygn.

Dubbel bronkdilatation har även visat sig överlägsen beta-2 agonist + inhalationssteroid.

Inhalationssteroid

budesonid

inh pulver

Giona Easyhaler

budesonid

inh pulver

Pulmicort Turbuhaler

budesonid

inh pulver

Novopulmon Novolizer

OBS! Inhalationssteroider är vid KOL indicerade endast vid KOL stadium 3 och 4, dvs. vid FEV1 < 50 % eller vid upprepade exacerbationer. Patienter med bättre lungfunktion har mer nytta av långverkande bronkdilaterare.

Giona, Pulmicort och Novopulmon (refill) har väsentligen lika pris.

Kombinationsinhalatorer – beta-2-stimulerare + inhalationssteroid

OBS! Det föreligger en omfattande överförskrivning av kombinationsinhalatorer med beta-2-stimulerare + inhalationssteroid vid KOL vilket är kostnadsdrivande. Guidelines rekommenderar dubbel bronkdilatation före introduktion av inhalationsteroid. Inhalationssteroider är vid KOL endast indicerade vid KOL stadium 3 och 4, dvs. vid FEV1 < 50 % av normalt, eller vid upprepade exacerbationer.

Kombinationsinhalator – antikolinergikum + beta-2-stimulerare + inhalationssteroid

formoterol + beklometason + glykopyrronium

inh spray

Trimbow

Den första inhalatorn för KOL som innehåller tre läkemedel har nu registrerats. Trippelbehandling skall endast användas när inhalationssteroid verkligen är indicerat, se ovanstående resonemang om risk för överförskrivning.

Profylax mot exacerbation vid KOL

roflumilast

tabl

Daxas

Roflumilast kan användas hos patienter med svårare KOL (FEV1 <50 % av förväntat) med upprepade exacerbationer (>2st/år) och samtidigt ökad slemproduktion (kronisk bronkit) som tillägg till övrig behandling enligt ovan.

Läkemedel vid exacerbation

Exacerbation vid KOL definieras ofta som förvärrad dyspne, vanligen i samband med ökade eller grönfärgade sputa. Behandla den ökade obstruktionen, ge peroral kortisonkur och ta ställning till om antibiotikabehandling behövs eller ej.

salbutamol/
ipratropiumbromid

inh vätska

t.ex. Ipramol*

salbutamol

inh vätska

t.ex. Ventoline*

ipratropiumbromid

inh vätska

t.ex. Atrovent*

Kombinationspreparat blir nästan halverad kostnad jämfört att ge salbutamol och ipratropiumbromid som enskilda preparat.

betametason

tabl

t.ex. Betapred*

2,5–3,0 mg x 1 i 5–7 dagar

Förstahandsmedel om antibiotika är indicerat

amoxicillin

tabl

t.ex. Amoxicillin*

500 mg x 3 i 5–7 dagar

Andrahandsmedel

doxycyklin

tabl

t.ex. Doxycyklin*

100 mg 2x1 dag 1–3, sedan 1x1 dag 4–7

trimetoprim+sulfa

tabl

Eusaprim forte

1 x 2 i 5–7 dagar

Vid frekventa exacerbationer eller terapisvikt rekommenderas växelbruk för att minska resistensutveckling. Sputumodlingar är värdefulla, framför allt vid terapisvikt.

* utbytbart