Interaktioner

I detta avsnitt har vi tagit upp kliniskt allvarliga interaktioner. En del kombinationer av läkemedel bör undvikas (D-interaktioner), medan det i andra fall kan räcka med att man anpassar dosen (C-interaktioner) eller är observant på biverkningar. Det är viktigt att ge akt på interaktionssymbolerna i receptmodulen i journalsystemet för att få vägledning hur aktuella interaktioner skall hanteras. Denna funktion baseras på interaktionsfunktionen Janus interaktioner (tidigare (Sfinx), som även nås via www.janusinfo.se

Risk för allvarliga interaktioner kan föreligga:

  • Då läkemedlen påverkar vitala funktioner (t.ex. andning, hjärtrytm och koagulation).
  • När läkemedlen har smalt terapeutiskt fönster (t.ex. digoxin, litium och teofyllin och warfarin)
  • Vid hög ålder hos patienten
  • Om patienten har tecken på organsvikt

Vid utsättning av läkemedel som interagerar med andra läkemedel; tänk på att dosjustera kvarvarande läkemedel.

D-interaktioner
(kombinationen bör undvikas)

Interaktionen kan leda till allvarliga kliniska konsekvenser i form av svåra biverkningar eller utebliven effekt eller är svår att bemästra även med anpassad dosering.

Betablockerare – hjärtselektiva kalciumantagonister
Betablockerare och hjärtselektiva kalciumantagonister har additiva hämmande effekter på AV-överledning och sinusknutefunktion med risk för bradykardi och över­ledningsrubbningar. Hos patienter med försämrad hjärtfunktion kan kombi­nationen utlösa hjärtsvikt och hypotoni. Kalciumantagonister ökar också betablockerares koncentration. Ökningen i koncentration kan för­stärka den antihypertensiva effekten.

Digoxin – Verapamil
Koncentrationen av digoxin i plasma kan öka med upp till 70 % vid insät­tande av verapamil. Framför allt minskar verapamil biliärt clearance av digoxin. I takt med att njurfunktionen försämras på grund av stigande ålder får interaktionen ökad klinisk betydelse. Det är viktigt med noggranna kontroller av digoxinkoncen­trationen i plasma. I vissa fall kan digoxindosen behöva halveras.

Fluorokinoloner – Antacida, Järn
Biotillgängligheten av fluorokinoloner minskar avsevärt (40-98%) vid sam­tidigt intag av metalljoner via läkemedel som antacida, sukralfat, mineral­tillskott (främst järn) eller via livsmedel såsom mjölk och ost på grund av kalciuminnehållet. Interaktionen beror på att fluorokinoloner tillsammans med metalljoner bildar komplex som förhindrar absorption av fluorokinolonen. Fluorokinoloner absorberas huvudsakligen inom två timmar. Därför skall läkemedel och livsmedel som innehåller flervärda metalljoner intas mer än två timmar efter intaget av fluorokinoloner.

Kalium – Kaliumsparande läkemedel (t.ex. amilorid, spironolakton, ACE-hämmare, ARB)
Risk för hyperkalemi, speciellt vid kraftigt nedsatt njurfunktion, svår dia­betes eller hög ålder.

Karbamazepin – Erytromycin
Genom att erytromycin hämmar metabolismen av karbamazepin sker en två- till fyrafaldig ökning av koncentrationen av karbamazepin, vilket ofta leder till toxiska reaktioner. Dessa reaktioner uppträder redan under den första eller andra dagen efter insättandet av erytromycin. Kombinationen bör undvikas.

Metotrexat – NSAID
Vid samtidigt intag kommer koncentrationen av metotrexat i plasma att öka. Detta ökar risken för skador på blodbildande organ samt en ökad risk för njurskador. Interaktionen har betydelse främst vid högdosbehandling (inom onkologin) men det är motiverat att iaktta skärpt uppmärksamhet även vid lågdosbehandling. Om metotrexat och NSAID måste användas förordas dosminskning av metotrexat samt täta plasmakoncentrationsbestämningar.

Metotrexat – Probenecid
Eftersom koncentrationen av metotrexat i serum ökar på grund av hämning av den tubulära sekretionen, skall metotrexatdosen minskas och plasma­koncentrationen kontrolleras med täta intervall.

Tetracykliner – Antacida, Kalcium, järn
Vid samtidigt intag av dessa preparat minskar koncentrationen av tetracyk­liner i serum. Orsaken är att det sker en komplexbindning mellan de två- och trevärda metalljonerna och tetracyklin. Dessa komplex absorberas mycket dåligt med terapisvikt som risk. Antacida med två- och trevärda metalljoner bör därför intas minst tre timmar efter att tetracyklin intagits för att undvika interaktion.

Warfarin – Acetylsalicylsyra
Salicylater förstärker warfarins effekt och hämmar dessutom trombocyt­funktionen, vilket leder till en ökad risk för blödningar.

Warfarin – NSAID
NSAID hämmar trombocytaggregationen och kan skada slemhinnan i gast­rointestinalkanalen, vilket torde öka risken för gastrointestinala blödningar hos patienter som står på antikoagulantia. Aktuella epidemiologiska studier visar att risken för blödande magsår är särskilt stor vid samtidig användning av NSAID och warfarin. Kombinationen bör undvikas. Man har nyligen visat att denna interaktion även kan ha en metabolisk komponent i det att NSAID och warfarin metaboliseras av samma enzym.

C-interaktioner
(kombinationen kan kräva dosanpassning)

Interaktionen kan leda till ändrad effekt eller biverkningar men kan hanteras med en individuell dosering och/eller plasmakoncentrationsbestämning av läkemedlet. Problem kan dock uppstå vid in- och utsättning av läkemed­len eller vid ändring av dosen.

SSRI – ASA
Samtidig behandling med lågdos-ASA och SSRI ökar risken för gastrointestinala blödningar 5-7 gånger och vid höga doser ASA är risken 12-15 gånger. Mekanismen bakom är att både ASA och SSRI försämrar trombocyternas förmåga att binda till varandra.

Omeprazol – Klopidogrel
Bioaktivering av klopidogrel katalyseras av CYP2C19. Omeprazol och esomeprazol är svaga hämmare av CYP2C19 in vivo och om omeprazol och klopidogrel kombineras kan effekten av klopidogrel minska. Dock är interaktionens kliniska betydelse fortfarande oklar. Strategier för att komma runt interaktionen kan vara att ta omeprazol fyra timmar efter klopidogrel, att använda högdos H2-antagonist (utom cimetidin) eller att använda pantoprazol, med ingen eller ringa hämning av CYP2C19.

Bisfosfonater – Antacida, Järn, Kalcium
Tvåvärda metalljoner har i in vitro-studier visats bilda chelatkomplex med bisfosfonater. Deras absorption torde därför kunna minska. Medlen bör inte ges samtidigt, vilket innebär att bisfosfonater skall intas minst 2 timmar innan kalcium, antacida eller järn intas.

Digoxin – Spironolakton
Patienter som samtidigt behandlas med digoxin och spironolakton kan få förhöjda koncentrationer av digoxin i blodet. Detta beror på en hämmad tubulär sekretionen av digoxin. Om patienterna ställs in på en lägre dos digoxin kan behandlingen fortsätta.

Diuretika – NSAID
NSAID-preparat kan reducera den diuretiska och blodtryckssänkande ef­fekten av furosemid. Dessutom kan de motverka den blodtryckssänkande effekten av tiaziddiuretika något.

Levotyroxin – Antacida, Järn, Kalcium
Levaxin komplexbinder med metalljonerna Al3+, Ca2+ och Fe2+ och bildar olösliga komplex som inte absorberas. Medlen bör ges med några timmars mellanrum.

L-dopa – Järn
Vid samtidig tillförsel av engångsdoser av järnsulfat och levodopa till friska försökspersoner minskar den biologiska tillgängligheten av levodopa med 50 %, sannolikt på grund av chelatbindning. Medlen bör ges med längsta möjliga tidsmellanrum.

Litium – Tiazider
Tiaziddiuretika minskar njurutsöndringen av litium vilket leder till ökade litiumkoncentrationer. Om ett tiaziddiuretikum är indicerat vid samtidig användning av litium måste litiumdosen justeras.

Litium – NSAID, ACE-hämmare
Litiumkoncentrationerna kan ökas av ACE-hämmare liksom med NSAID, då dessa kan minska litiumclearance. Täta kontroller rekommenderas vid samtidig behandling med litium och ACE-hämmare. I fall med NSAID kan effekten variera mellan de olika NSAID-preparat som finns, men kombina­tionen bör undvikas om inte täta kontroller av serumlitium kan genomföras för att styra dosen.

Metotrexat – betalaktamantibiotika
Penicilliner tävlar med metotrexat om renal tubular sektretion, vilket kan orsaka minskad utsöndring och ökade koncentrationer av metotrexat. Betalaktamantibiotika bör ersättas av annat antibiotikum hos patienter som behandlas med metotrexat. Särskilt viktigt är detta hos patienter med neutropeni. Interaktionen är särskilt farlig om patienten behandlas med högdos metotrexat i kombination med NSAID. Om penicillin ska ges till patient som står på metotrexat bör man överväga att göra uppehåll i metotrexatbehandlingen under tiden då penicillinbehandlingen pågår.

SSRI – Tramadol
Tramadol kan öka risken för och inducera kramper vid samtidig administre­ring av psykofarmaka t.ex. SSRI (särskilt fluoxetin) och TCA samt andra kramptröskelsänkande läkemedel.

Warfarin – Amiodaron
Amiodaron hämmar metabolismen av warfarin med stigande plasmahalter och förstärkta effekter som följd, såvida warfarindosen inte reduceras. Ami­odaron har en extremt lång halveringstid (20-100 dagar), vilket innebär att interaktioner kan inträffa lång tid efter utsättning av preparatet.

Warfarin – Penicillinasstabila penicilliner (t.ex. Diclocil, Heracillin, Ekvacillin)
Till svenska biverkningsregistret har flera fall rapporterats där effekten av warfa­rin minskade vid samtidig peroral tillförsel av dessa penicilliner.

Warfarin – Paracetamol
Effekten av warfarin kan potentieras av upprepad behandling med parace­tamol, särskilt vid doser 9 g/vecka eller högre. I en aktuell värdering anses att underhållsbehandling på 1,5 g/dag eller mer i fem dagar eller mer kan ge ökad risk för blödning hos warfarinbehandlade patienter. Kombinationen motiverar en intensivare uppföljning av INR vid in- och utsättning av sådan underhållsbehandling. Tillfälligt bruk av enstaka doser paracetamol anses ej ha någon sådan effekt.

Övriga

Kombinationer som kan bemästras, men som skall uppmärksammas då det finns risk för problem.

Kolinesterashämmare – Betablockerare/Digoxin
På grund av sin farmakologiska verkningsmekanism kan kolinesterashäm­mare ge upphov till vagotona effekter på hjärtfrekvens (till exempel brady­kardi). Risken för sådana effekter är särskilt viktig att uppmärksamma hos patienter med ’sick sinus syndrome’ eller andra supraventrikulära överledningsrubbningar och hos patienter som har samtidig behandling med läkemedel som signifikant reducerar hjärtfrekvensen såsom digoxin och betablockerare.

Sulfonureider – Betablockerare
Propranolol kan eventuellt förstärka den hypoglukemiska effekten av sulfon­ureider när leverns glukogenförråd ej kan mobiliseras t.ex. vid dålig nutrition eller fasta. Gäller troligen övriga betablockerande medel, dock i mindre grad för selektiva beta-1-blockerare. Subjektiva varningstecken på hypoglukemi kan dessutom döljas under betablockad.