Urinvägsinfektioner

Det sker en snabb ökning i Sverige av multiresistenta E. coli och Klebsiella s.k. ESBL (Extended Spectrum BetaLactamase). Den här snabba utvecklingen är ett stort hotande folkhälsoproblem.
Patientinformation om ”ESBL-bildande bakterier Vad är det? Hur förhindras smittspridningen?” kan hämtas på vårdhygiens hemsida under vll.se/vardhygien.
Kinoloner bör av ekologiska skäl inte användas vid nedre okomplicerade urinvägsinfektioner. Vid recidiv eller terapisvikt används annat förstahandsmedel. Genom att endast rekommendera användning av ciprofloxacin vid komplicerade urinvägsinfektioner kan man förhoppningsvis minska risken för fortsatt ökad resistensutveckling. Asymtomatisk bakteriuri ska inte antibiotikabehandlas.
KAD är en stor riskfaktor för symtomgivande urinvägsinfektion och ska bara sättas in på tydlig indikation. Viktigt med plan för utvärdering och tidig avveckling där så är möjligt.

Skilj på symtomgivande UVI och asyptomatisk bakterieuri (ABU) hos äldre
Symtom som trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit hos äldre är inte specifika för UVI och bör därför inte föranleda urinprovstagning annat än efter omsorgsfull klinisk bedömning där andra orsaker till symtomen har övervägts. Urinsticka och odling tas på läkarordination.
Starkt luktande urin eller pyuri är ingen indikation för antibiotikabehandling.
Nytillkomna lokala symtom – sveda, täta trängningar, inkontinens bör föranleda provtagning och handläggas som möjlig UVI.
Misstanke om nedre UVI bör på äldreboenden handläggas av ordinarie läkare på dagtid.
Använd gärna Råd till äldre och anhöriga vid bakterier i urinen, hittas på www.folkhalsomyndigheten.se

Nedre okomplicerade urinvägsinfektioner hos kvinnor
Akut cystit är i de allra flesta fall ofarligt och cirka 30 % av patienterna blir symtomfria utan behandling inom en vecka. Behandling med antibiotika syftar i första hand till att förkorta tiden med symtom. Nedre UVI övergår sällan till övre UVI (pyelonefrit). Var frikostig med diagnostik för Klamydia och Gonorré hos kvinnor yngre än 30 år

Behandlingsmål:
Andel kvinnor som kinolonbehandlas vid diagnosen cystit ska vara < 5 %.

Förstahandsmedel

nitrofurantoin

50 mg x 3 i 5 dagar

Furadantin

pivmecillinam

 

t.ex. Selexid*

200 mg x 2 i 7 dagar vid behandling hos kvinnor > 50 år

400 mg x 2 i 3 dagar vid behandling hos kvinnor < 50 år

Andrahandsmedel, endast vid bakterie känslig för trimetoprim

trimetoprim

160 mg x 2 i 3 dagar

Idotrim

Vid recidiv eller terapisvikt, tag urinodling och välj annat av ovanstående medel.
Se även www.lakemedelsverket.se Behandlingsrekommendationer: UVI-nedre urinvägsinfektion hos kvinnor

Nedre urinvägsinfektioner hos män
Nitrofurantoin och pivmecillinam kan användas vid empirisk och odlingsverifierad symtomginade cystit hos män utan feber. Var frikostig med diagnostik för Klamydia och Gonorré hos män yngre än 30 år

Förstahandsmedel

nitrofurantoin

50 mg x 3 i 7 dagar

Furadantin

pivmecillinam

200 mg x 3 i 7dagar

t.ex. Selexid*

Andrahandsmedel

Vid bakterie känslig för trimetoprim

trimetoprim

160 mg x 2 i 7 dagar

Idotrim

ciprofloxacin

500 mg x 2 i 7 dagar

t.ex. Ciprofloxacin*

Nedre urinvägsinfektioner hos gravida
Alltid urinodling innan behandling samt kontrollodling 1-2 veckor efter avslutad behandling

pivmecillinam

200 mg x 3 i 5 dagar

t.ex. Selexid*

nitrofurantoin

50 mg x 3 i 5 dagar

Furadantin

Övertygande kliniska data talar för att dessa medel inte ger upphov till fos­terskada. Pivmecillinam som 5-dagarskur kan ges under hela graviditeten.
Se även avsnittet Antibiotika under graviditet, nedan.

Pyelonefrit hos vuxna
Urinodla alltid. CRP. Överväg även blododling.

Förstahandsmedel

ciprofloxacin

500 mg x 2

t.ex. Ciprofloxacin*

 Andrahandsmedel

Vid bakterie känslig för trimetoprim-sulfametoxazol

trimetoprim-sulfametoxazol

1 x 2

Eusaprim forte

ceftibuten

400 mg x 1 i 14 dagar

 

Ceftibuten kan användas vid behandling av kvinnor 400 mg x 1 i 10 dagar men finns nu enbart på licens.
Behandlingstid 7 dagar för kvinnor 18-60 år som behandlas med ciprofloxa­cin. I övriga fall 10-14 dagar. Anpassa dos till äldre med nedsatt njurfunk­tion.

Pyelonefrit hos gravida
Inläggning för sjukhusvård bör alltid övervägas.

Urinvägsinfektion hos barn
Symtom på UVI varierar med ålder och grad. En positiv urinsticka bidrar till diagnostiken men det ska alltid bekräftas med urinodling. Viktigt är att minimera risken för överdiagnostik till följd av kontamination. Kastat mittstråleprov ska användas, gärna två prover. Detta prov kan med tålamod oftast erhållas även från mindre barn, ge vätska och vakta med mugg. Ta gärna två prov. Påsprov rekommenderas inte för UVI-diagnostik. Vid blåspunktion är varje bakteriefynd diagnostiskt.
Riskfaktorer för UVI är avvikande blåstömningsmönster, ibland beroende på obstipation, samt urinvägsmissbildningar. Tag alltid noggrann miktions- och avföringsanamnes samt titta efter yttre missbildningar på spädbarn med UVI!

Asymptomatisk bakterieuri (ABU)
ABU (asymtomatisk bakteriuri) förekommer i alla ådrar. Många äldre flickor med ABU har avvikande blåstömningsmönster med symptom som inte blir botade av antibiotika. Restriktivitet avseende antibiotikabehandling rekommenderas på opåverad patient. Urinodlingssvar kan ofta inväntas innan beslut om behandling. Diskutera gärna med barnläkare.

Cystit
Vid cystit har barnet symtom från urinvägarna såsom trängningar, smärta vid miktion eller urinläckage, utan samtidig feber eller CRP-stegring. Oftast kan inte barn precisera dessa symtom före 2 års ålder varför diagnosen cystit sällan kan ställas innan dess. Vid misstanke om cystit under 2 års ålder bör diskussion föras med barnläkare och urinodling är avgörande.

Antibiotika vid cystit:

nitrofurantoin

1,5 mg/kg x 2 i 5 dagar

Furadantin

trimetoprim

3 mg/kg x 2 i 5 dagar        

Trimetoprim Meda

Pyelonefrit
UVI med njurengagemang (pyelonefrit) ska misstänkas vid feber, allmänpåverkan och CRP-stegring (> 30), särskilt vid samtidig avsaknad av luftvägssymtom. Små barn < 2 år har sällan miktionssymtom. Istället stärks misstanken av positiv urinsticka och i efterhand av positiv odling från kastat prov. Resistensproblematik föreligger. Bevaka alltid urinodlingssvar om behandling påbörjats. Ultraljud ska göras inom 5 dagar vid förstagångspyelonefrit för att utesluta avflödeshinder. Därtill görs i efterhand en utredning. Denna ska skötas av eller i samråd med barnläkare.

Antibiotika vid pyelonefrit**:

ceftibuten

9 mg/kg x 1 i 10 dagar                            

Isocef

trimetoprim-sulfametoxazol

3/15 mg/kg x 2 i 10 dagar  

Eusaprim/Bactrim

**Ceftibuten är förstahandsbehandling men kan för tillfället bara förskrivas via licens (Isocef). Vid akut behov finns läkemedlet att tillgå via länets barnavdelningar. Kontakta gärna barnjour på respektive sjukhus. Vid okomplicerade fall där transport till sjukhus ej förefaller rimligt kan trimetoprim-sulfametoxazol användas om vaksamhet sker kring terapisvar och resistensmönster.

Uppföljning
Ta inte rutinmässiga efterkontroller av urinodling efter en behandlad cystit/pyelonefrit. Ta däremot basal miktionsanamnes. Residualurin ska undvikas. Låt barnet diagnostiskt få ”dubbelkissa” dvs. försöka igen efter några minuter sittande. Orsaker till residualurin kan vara långa tömningsintervall (uttänjd blåsa), förstoppning, samt extrem brådska vid blåstömning. Ofta en kombination av dessa. Barnet måste kunna sitta avspänt, ges tid och lugn och ro. Uppmärksamma ”gleskissande” (>8 tim intervall dagtid). Korta ner intervall till max 4 tim dagtid. Förstoppning måste uteslutas och ska behandlas. När barnet har normala tömningsintervall och ”dubbelkissande” inte visar någon residualurin slipper de som regel infektionsrecidiv!

Handläggning vid misstänkt urinvägsinfektion hos barn:

* utbytbart