Lipidbehandling

De flesta behandlingar är dåligt dokumenterade hos personer över 80 år. De rekommendatio­ner som ges nedan angående indikationer för behandling kommer från Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård socialstyrelsen.se och riktlinjer från European Society of Cardiology www.escardio.org 2016 års preventionsguidlines.

I ESC 2016 års guidlines talas inte om primär och sekundärprevention utan fokus är mer inriktad på att urskilja gruppen med mycket hög risk. Till dessa hör patienter med dokumenterad aterosklerotisk sjukdom med genomgången hjärtininfarkt, revaskularisering med CABG eller PCI eller andra kärlkirurgiska ingrepp liksom stroke, TIA, bukaortaaneurysm och claudicatio. Fynd av signifikanta plaque i carotis liksom i kranskärlen vid ultraljudsundersökningar eller CT-angio gör också att patienten räknas till gruppen med mycket hög risk.

Detta gäller inte ökad intima-mediatjocklek funnen på ultraljud. Diabetes mellitus med ytterligare riskfaktor eller organskada hör också dit liksom patienter med svår njursjukdom (Gfr <30 ml/min) eller ett beräknat SCORE ≥ 10 %. (risken för kardiovaskulär död inom 10 år).

10 års risk > 5 % enligt SCORE - Livsstilsförändrande åtgärder:

  • rökstopp
  • regelbunden fysisk aktivitet - minst 30 min dagligen
  • dietförändringar och begränsning av energiintag med målet att nor­malisera BMI, högst måttligt alkoholintag
  • minskad psykosocial stress
  • Effekten av livsstilsförändringar utvärderas efter 3-12 månader. Lipid­behandling med statiner rekommenderas om målvärdena ej uppnåtts med enbart livsstilsförändringar.

10 års risk < 5 % enligt SCORE
Livsstilsförändrande åtgärder enligt ovan.
Vid tecken på organskada (njurpåverkan, vänsterkammarhypertrofi) eller förekomst av en eller flera riskfaktorer som inte beaktas i SCORE (buk­fetma, hereditet för tidig hjärt-kärlsjukdom, inflammatorisk sjukdom som RA) och kvarstående förhöjning av kolesterolvärdena trots livsstilsåtgärder, bör statinbehandling övervägas för att nå målvärdena.
För personer med totalkolesterol < 8 mmol/l utan andra riskfaktorer är far­makologisk behandling vanligtvis inte aktuell.
Personer som har totalkolesterol > 8 mmol/l och LDL > 6 mmol/l skall behandlas oavsett övriga riskfaktorer. Farmakologisk behandling bör övervägas i tidigt skede, parallellt med livsstilsförändringar.
För patienter med familjär hyperkolesterolemi kan släktutredningar och genanalys utföras vid Centrum för kardiovaskulär genetik, CKG.

Målet vid uttalat hög risk:
Livsstilsförändrande åtgärder till samtliga. Farmakologisk behandling till majoriteten av patienterna.
Förstahandsvalet är en statin.
LDL < 1,8 mmol/l eller 50 % reduktion av utgångsvärdet.

För att nå ovanstående behandlingsmål kan kombinationsbehandling bli nödvändig. Kombinationsbehandling är behäftad med ökad biverkningsrisk och bör därför skötas i samråd med specialintresserad läkare. Detta gäller också behandling med PCSK-9 hämmare.

Läkemedel
ASAT/ALAT kontrolleras före insättning av statinbehandling. CK kon­trolleras vid muskelsymtom. Vid uppgivna biverkningar bör man i första hand prova stukturerat in och utsättande, lägre dos, byte till vattenlöslig statin (pravastatin, rosuvastatin) eller prova behandling varannan dag.

atorvastatin

t.ex. Atorvastatin*

 * utbytbart