Hypertoni

Rekommenderad fysisks aktivitet vid hypertoni

Om högt blodtryck skall behandlas med läkemedel eller inte beror på pati­entens sammanlagda risk för framtida hjärt-kärlsjukdom (i sin tur beroende av patientens blodtrycksnivå och övriga riskfaktorer). De rekommendatio­ner som ges nedan angående indikationer för behandling kommer från Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 och 2015, www.socialstyrelsen.se och riktlinjer från European Society of Cardiology "Management of arterial hypertension" www.escardio.org (European Heart Journal:34;2159–2219).

I årets upplaga av terapirekomendationerna används en uppdaterad SCORE-risktabell baserat på MONICA material. SCORE2015.

Risken för insjuknande och död i hjärtkärlsjukdom har minskat i Sverige de senaste decennierna Det är viktigt att se begränsningarna i SCORE och liknande riskalgoritmer, som underskattar riskerna för första infarktinsjuknande och baserar sig på risken att dö i en kardiovaskulär händelse inom 10 år. Det kan utgöra ett strukturerat stöd för att göra en helhetsbedömning av den enskilda individens risk och på ett snabbt sätt påpeka den halverade risken för en icke rökare. Man bör observera att den minskade risken beror på förbättrad behandling, vilket man bör ta hänsyn till vid riskbedömningen. Yngre personers låga absoluta risk inom närmsta 10 årsperioden kan utgöra ett pedagogiskt problem för att motivera till förändring. Man kan då extrapolera till 65 års ålder för att illustrera hur risken utvecklas på sikt. En begränsning är också att åldern endast sträcker sig till 65 år då flertalet patienter är äldre än så.

Vid diabetes rekommenderas riskskattning enligt det svenska nationella diabetesregistret, NDRs riskskattningsinstrument som finns på www.ndr.nu/risk.

De flesta behandlingar är sämre dokumenterade hos personer över 80 år men nya rön tyder på att positiv behandlingseffekt av blodtrycksläkemedel även finns hos biologiskt vitala patienter 85 år eller äldre. Dock måste hän­syn tas till sköra äldre individer med multifarmaci och risk för läkemedelsbiverkningar. För dessa patienter kan man acceptera gränsen 150/90.

Livsstilsförändringar
Livsstilsförändringar för alla individer med manifest blodtryck ≥ 140/90 mmHg:

  • Rökstopp
  • Regelbunden fysisk aktivitet – minst 30 minuter dagligen
  • Dietförändringar och begränsning av energiintag med målet att normali­sera BMI; högst måttligt alkoholintag; minskat saltintag och ökad konsumtion av frukt och grönt.
  • Minska psykosocial stress

Effekt av livsstilsförändringar och behov av kompletterande läkemedelsbe­handling hos patienter med måttligt förhöjd risk kan utvärderas efter någon/några månader.

Förutom detta rekommenderas läkemedelsbehandling när:

  • Blodtryck ≥ 160/100 mm Hg.
  • Individer med målorganskada (vänsterkammarhypertrofi el. njur­skada), manifest kärlsjukdom (kranskärlssjukdom, stroke/TIA, perifer kärlsjukdom) eller en tioårsrisk (enl. SCORE) för död i hjärt-kärl­sjukdom ≥ 5 %. Be­handling med blodtrycksläkemedel påbörjas vid blodtryck ≥ 140/90 mm Hg.
  • Individer med < 5 % risk för död (enl. SCORE) i hjärt-kärlsjukdom under de närmaste 10 åren:
    Livsstilsförändringar i första hand. Effekten av dessa utvärderas efter någon/några månaders beteendeförändringar.
    Läkemedelsbehandling rekommenderas efter dessa åtgärder vid:
    - Blodtryck 140-159/90-99 mm Hg när också annan riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom föreligger, som albuminuri, bukfetma etc. Utan annan riskfaktor bör man ändå överväga behandling om livsstilsförändringar inte haft avsedd effekt.

Läkemedelsbehandling vid okomplicerad hypertoni
För de flesta hypertonipatienter behövs kombinationsbehandling för att uppnå målblodtryck. Ofta kan det vara bra att kombinera lägre doser av flera preparat för att få maximal effekt och minska risken för biverkningar.

I första hand

ACE-hämmare/ARB, kalciumantagonister eller tiaziddiuretika.

ARB

kandesartan

t.ex. Candesartan*

ACE-hämmare

enalapril

t.ex. Enalapril*

ramipril

t.ex. Ramipril*

Kalciumantagonister

amlodipin

t.ex. Amlodipin*

Tiaziddiuretika

bendroflumetiazid

Bendroflumetiazid
(ej utbytbart mot Salures)

Bendroflumetiazidgenerika rekommenderas av kostnadsskäl i första hand då originalpreparatet Salures inte längre är utbytbart mot generika.
Högre doser (> 2,5 mg) kan ge hypokalemi men förhållandevis liten ytterligare blodtryckssänkande effekt.

Vid otillräcklig effekt av dessa läkemedel eller till särskilda patientgrupper:

Betablockerare

metoprolol

t.ex. Metoprolol*

Vid svårigheter att nå BT-mål är spironolakton 25-50 mg ofta effektivt som tilläggsbehandling. Vid bensvullnad av kalciumantagonister är lerkanidipin ett möjligt alternativ. Ett alternativ till Salures kan vara långverkande klortalidon (Hygropax) i låg dos, 12,5-50 mg, gärna i kombination med kaliumhöjande preparat. Ett betablockeraralternativ vid svårigheter att nå målblodtryck är carvedilol, som också har en kärldilaterande effekt.

Behandlingsmål
När läkemedelsbehandling insatts bör blodtrycksmålet vara <140/90 mm Hg. De rekommenderade läkemedlen ovan kan alla kombineras men kombinationen ACE-hämmare och ARB är olämplig för indikationen okomplicerad hypertoni.

Särskilda patientgrupper
Diabetes mellitus
Behandling av högt blodtryck kan med fördel påbörjas med ACE-hämmare/ARB på grund av positiv effekt på diabetesnefropati. Tiaziddiuretikum kan också med fördel användas på diabetiker, trots dess marginella blodsockerhöjande effekt.

Njursjukdom
Patienter med njurinsufficiens har särskild nytta av ACE-hämmare/ARB som minskar njursjukdomens progresshastighet. Här finns dock en ökad risk för hyperkalemi, S-kalium måste följas noga. Patienter med njurartärstenos är en högriskgrupp för ACE-hämmarbehandling/ARB.

Gikt
Losartan kan vara ett alternativ till hypertonipatienter med hyperurikemi, det är visat att losartan har en mild urinsyrasänkande effekt. Tiaziddiuretika, furosemid och spironlakton är exempel på läkemedel som i stället höjer urinsyranivåerna och bör om möjligt undvikas. Vid samtidig behandling mot hyperlipidemi är det en fördel att behandla med atorvastatin som också är uratsänkande till skillnad från simvastatin.

Ischemisk hjärtsjukdom
Vid symtomgivande angina pectoris eller genomgången hjärtinfarkt är beta­blockerare förstahandsval. Dessa patienter har också indikation för ACE-hämmare.

Genomgången stroke/TIA
Blodtryckssänkande läkemedel minskar risken för återinsjuknande i stroke. Detta är särskilt visat för kombinationen ACE-hämmare och tiazidiuretikum.

Hjärtsvikt
Behandling av högt blodtryck följer i första hand behandlingstrappan för hjärtsvikt.

Förmaksflimmer
Om patienten har ett förmaksflimmer som behöver frekvensregleras blir ofta betablockerare ett förstahandsalternativ.

Utsättning/dosreduktion av behandling
Vid symtomgivande hypotension måste behandlingen ofta reduceras eller sättas ut. Utsättningsförsök av blodtryckssänkande läkemedel som inte beror på biverkningar bör föregås av riskvärdering (t.ex. SCORE).

* utbytbart