Medel vid klimakteriebesvär

(Se även vårdprogram för Västerbotten. Finns på linda under Vårdpraxis)

Vasomotoriska besvär
Medelpotenta östrogener är en effektiv behandling mot klimakteriebesvär som svettningar och värmevallningar. Lägsta effektiva dos eftersträvas och behandlingstiden bör begränsas till 5 år på grund av den då statistiskt signifikant ökade risken för bröstcancer. Utsättningsförsök rekommenderas med 1-2 års intervall. Deltagande i mammografiscreeningprogrammet (vartannat år) rekommenderas. Kvinnor med menopaus innan 45 års ålder rekommenderas behandling med medelpotenta östrogener oavsett symptom fram till ca 50 års ålder om inte kontraindikation föreligger.

Kontraindikationer är venös tromboembolism, stroke, kärlkramp/hjärtinfarkt, bröstcancer, endometriecancer samt allvarlig leversjukdom. Vid ökad trombosbenägenhet, t.ex. kirurgiska ingrepp eller långvarig immobilisering bör behandlingen sättas ut, helst en månad i förväg. Friska kvinnor som påbörjar östrogenbehandling i samband med klimakteriet har ett skydd mot hjärtkärlsjukdom, men om behandlingen påbörjas i högre ålder (>60 år) är det istället en ökad risk. Östrogen kombineras med gestagen för att motverka risken för endometriecancer. Gestagentillägget ges i 12 dagar varje månad vid månadssekventiell behandling alt i 14 dagar varannan till var tredje månad vid så kallad utglesningsregim. Fasta kombinationer finns tillgängliga men individuella kombinationer är oftast billigast. Kontinuerlig kombinerad behandling innebär total blödningsfrihet och ges tidigast 1 år efter menopaus. Hormonspiral (Mirena®) utgör ett fullgott endometrieskydd vid östrogenbehandling. Hysterektomerade kvinnor ges enbart östrogen.

Medelpotent östro­genbehandling ges peroralt eller transdermalt. Effekten på vasomotorbesvären är likvärdig men trombosrisken är lägre vid transdermal behandling. Tibolon är en syntetisk steroidprekursor som har östrogena, gestagena och androgena effekter. Den är dyrare än konventionell östrogenbehandling, men kan vara ett andrahandsalternativ vid humörbiverkningar eller libidostör­ningar. Tibolon ger en blödningsfri behandling och insätts tidigast 1 år efter menopaus.

Många kvinnor efterfrågar bioidentiska hormoner för behandling av klimakteriebesvär. Samtliga tillgängliga preparat (utom Tibolon) innehåller bioidentiskt estradiol. Kombinationer med bioidentiskt progesteron har dock inte visats vara säkra för endometriet eller ge mindre risk för bröstcancer än kombinationer med syntetiska gestagener och rekommenderas därför inte i Sverige.

Medelpotenta östrogener har en dokumenterat god effekt på skelettet och har i stora studier visats kunna förebygga både kot- och höftfrakturer men är inte förstahandsbehandling mot osteoporos hos postmenopausala kvinnor. Totalt sett överväger fördelarna nackdelarna med östrogenbehandling om den påbörjas i samband med menopaus. Såväl mortalitet som morbiditet är lägre för kvinnor som använder östrogenbehandling jämfört med dem som inte gör det.

Om östrogenbehandling är kontraindicerat kan man pröva SNRI-preparat (venlafaxin) i dosen 37,5 – 75 mg dagligen eller SSRI-preparat (sertralin) 50-100 mg dagligen användas med viss effekt. Observera att dessa preparat ej har indikationen klimakteriebesvär i FASS.

Förstahandsalternativ
Individuella kombinationer

östradiol                                 

tabl                 

Femanest(F)

 

plåster            

Estradot(F)

medroxyprogesteron            

tabl                 

Provera(F)

levonorgestrel                      

spiral               

Mirena(F)

Fasta kombinationer: 

östradiol+ noretisteron, ekventiellt                     

Novofem(F)

östradiol+ noretisteron, kontinuerligt                   

t.ex. Activelle*(F)

östradiol+ medroxyprogesteron, kontinuerligt      

Indivina(F)

 Andrahandsalternativ

tibolon                      

tabl           

t. ex Tibolon*(F)

Lokala besvär
Mot atrofiska urogenitala besvär används i första hand lokala preparat med östradiol eller östriol, vilket ger symptomlindring utan systemisk effekt. Det enda preparat med säkerställd effekt på överaktiv blåsa och recidiverande urinvägsinfektion är f.n. Oestring®, se vidare kapitlet Urologi sid 171. Vid uttalad atrofi ges en inledande intensivkur med östrogenvagitorier varje dag, därefter kan byte till Oestring ske alternativt underhållsbehandling med vagitorier två gånger i veckan. Om lokal behandling inte är möjlig kan peroral behandling med östriol i lägsta effektiva dos övervägas. Vid peroral östriolbehandling kan hyperplasi av endometriet uppstå, vilket bör beaktas.

Lokal östrogenbehandling vid besvär med atrofiska vaginalslemhinnor kan ges till kvinnor med aktuell eller tidigare genomgången bröstcancer, med undantag av kvinnor med pågående behandling med aromatashämmare.

I normalfallet är behandlingstiden med lokala preparat obegränsad eftersom besvären kvarstår och behandlingen inte medför några allvarliga risker.

Urogenitala besvär

östriol                        

kräm, vagitorier             

Ovesterin (rec fritt)

östradiol                    

vagitorier, vaginalinlägg  

Vagifem**(EF)

 

 

Oestring(F)

östriol                       

tabl                               

t.ex. Oestriol*(F)

* utbytbart
** Originalpreparatet ingår inte i läkemedelsförmånen men är rec. fritt i små förpackningar. Tillgången på parallellimporterade preparat som ingår är osäker
(F) läkemedelsförmån (EF) Ej förmån