Irritable Bowel Syndrome (IBS)

Celiaki (ak mot transglutaminas) bör först uteslutas. Om diarrédominerad IBS bör även F-kalprotektin kontrolleras. Ett normalt F-kalprotektin utesluter i princip inflammatorisk tarmsjukdom. Observera att NSAID och PPI kan ge falskt för högt kalprotektin. För optimal diagnostik bör kalprotektinprovet lämnas på morgonavföring. Det finns inget samband mellan laktosintolerans och IBS.

Oavsett eventuell utredning är det viktigt att tidigt ge en positiv IBS-diagnos samt ha en bra patient-läkarrelation. Att förmedla möjliga mekanismer bakom tillståndet så som t.ex. visceral hypsersensitivitet, ökad gastro-kolisk reflex samt en störning mellan samspelet hjärna och tarm kan vara av nytta (se faktaruta). Placeboeffekten i behandlingsstudier ligger på 40 % och kan stiga ytterligare vid utökade insatser. Eventuell läkemedelsbehandling kommer i andra hand och styrs av de mest besvärande symtomen.

Faktaruta: Möjliga orsaker till IBS samt information som du kan ge till patienten

Visceral hypersensitivitet

Ömtarmad. Känner av signaler som man inte ska känna av.

Ökad tarmpermeablitet

Tarmen läcker av stress, av födoämnen, av bakterier?

Postinfektiös IBS

Många patienter med IBS debuterar efter en infektion.

Inflammatoriska celler (mastceller)

Celler som finns vid allergi har ökad aktivitet och ligger i anslutning till nerver.

Microbiota

Tarmfloran kanske påverkar flera funktioner i din matsmältning. Patienter med IBS som grupp skiljer sig i tarmflora jämfört med kontroller.

Gastro-kolisk reflex

Maten rinner inte rakt igenom. Passa på och gå på toaletten efter måltid.

Samspelet mellan hjärnan och tarmen

Signaler från tarmen kan påverka centra i hjärnan som gör att man mår dåligt psykiskt. Psyket och stress kan påverka tarmen.

Dietbehandling vid IBS

Patienter med IBS har ofta associerat sina symtom till faktorer i kosten samt har inte sällan funderingar och frågor kring kosten. Att få träffa en dietist (enskilt eller i grupp) för att få diskutera kosten kan hjälpa patienten vidare och har visat sig minska symtomen för patienter med IBS. Det finns åtskilliga studier där man försökt intervenera med olika dietförändringar men evidensen är generellt låg. Den evidens som finns av diet presenteras i faktarutan nedan.

Faktaruta: Dieten och IBS

Fibrer

Fibrer ökar kolontransit, ger mer avföringar, mjukare konsistens. Fibrer kan ge mer gasbesvär och flatulens. Vid IBS-C så har endast lösliga fibrer (ej olösliga) visad effekt med ett NNT på 7.

Laktosrestriktion

Laktos ger mer IBS symtom än placebo. Laktas-tillskott hjälper ej.

Glutenfri diet

Vete ökar symtom hos IBS patienter men sannolikt beror det på fruktaner och inte på gluten. Strikt glutenfri kost kan inte rekommenderas med dagens kunskap.

FODMAPs fattig diet

Flera icke randomiserade studier har visat god effekt (cirka 50 % förbättras) men har inte visat sig vara bättre än individuell dietistrådgivning.

Eliminationsdiet

Saknar övertygande evidens, har vissa risker (näringsbrist) och rekommenderas ej.

FODMAPs är en förkortning av ”Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccarides And Polyols

Läkemedelsbehandling

Vid diarré som dominerande symtom så är förstahandsvalet loperamid som visat sig minska avföringsfrekvens och urgency samt förbättra avföringskonsistensen. Som andra val föreslår vi gallsaltsbindare med motivet att 20 % av patienter som klassificerats som diarrédominernade IBS har ökad mängd gallsyror ut i kolon (gallsyremalabsorbtion). Som tredje val kan man antingen prova lågdos amitriptylin alternativit ondansetron (5HT3-antagonist). Eluxadolin är en ny perifert verkande µ-opioid receptoragonist (som loperamid) men är dessutom en ĸ-opiod receptoragonist och en ǒ-opiod receptorantagonist. Läkemedlet är väl studerat och har minskat bukobehag/smärta samt förbättrat avföringsfrekvens med ett NNT på 7.5. Loperamid är mycket billigare, och bör prövas fullt ut innan eluxadolin. Aloe vera har i en liten studie visat effekt på patienter med IBS-D.

loperamid

1-2 mg x 4

t.ex. Loperamid*

kolestipol

1-2 påsar x1-2

Lestid

kolestyramin

1-2 påsar x1-2  

Questran LOC

amitriptylin

10-50 mg till natten

t.ex Amitriptylin*

ondansetron

4-8 mg x 1-2

t.ex Ondansetron*

Om patienten har besvärande bukkramper så är spasmolytika (papaverin) första handsval. Förslagsvis tas papaverin 20-30 minuter före måltid. Som andrahandsval rekommenderas låg dos amitriptylin som ges till natten för att minska biverkan trötthet. Amitriptylin har även effekt på diarréer. Serotoninåterupptagshämmare (SSRI) har visat effekt på global förbättring vid IBS men avseende effekt på buksmärta så är det motstridiga uppgifter. Undantaget är fluoxetin (20 mg) som haft effekt på buksmärta på patienter med förstoppningsdominerad IBS. Vid kronisk buksmärta som inte svarar på ovanstående behandling kan läkemedel som används vid nervsmärta provas men det saknas ännu randomiserade kontrollerade studier på dessa läkemedel. Duloxetin 60 mg har i öppna små studier visar viss effekt. Opiater har ingen plats vid kronisk buksmärta och är snarare kontraindicerat då det på sikt kan förvärra symtomen samt skapa iatrogent beroende.

papaverin

40 mg 1-3 x 3

Papaverin Meda

amitriptylin

10-50 mg till natten

t.ex Amitriptylin*

fluoxetin

20 mg x 1

t.ex Fluoxetin*

duloxetin

30-60 mg x1

t.ex Duloxetin*

Uppblåsthet (bloating) är ett vanligt och ibland besvärande symtom. Symtomet kan bero på nedsatt transit av gas via framförallt tunntarmen. Vid uppblåsthet saknas ännu stark evidens för terapi med läkemedel som syftar att minska gasbildning. Ytspänningsminskande läkemdel (Dimetikon, Minifom och Redugas) är billiga, biverkningsfria och kan provas. Redugas innehåller även prebiotika i form av inulin och är dessutom receptfritt (ej registrerat läkemedel). Även fluoxetin har i studier visat sig minska symtomet uppblåsthet. Preliminära studier på olika probiotika (livsmedelprodukter) har visat viss effekt på uppblåsthet. Även Iberogast kan provas.

Förstoppning och förstoppningsdominerande IBS

Patienter med förstoppning utgör en heterogen grupp där långsam passage genom tarmarna, tömningssvårigheter eller kombinationen av båda dessa är dominerande patofysiologiska mekanismer. Förstoppning som läkemedelsbiverkan bör också beaktas. Livsstilsråd och kostråd har svag evidens men rekommenderas som första åtgärd (t.ex. Pajalagröt: https://www.rvn.se/contentassets/9b182a36f2b942609c401e8c1080a393/metodgemensamt-material/7.b-matrecept-pajalagrot-flik-7.pdf).

Olösliga fibrer har viss effekt men kan ge ökade symtom i form av bukobehag. Utbildning om hur den normala fysiologin kring tarmtömning fungerar kan vara av nytta (till exempel att det är lättast att tömma tarmen efter måltid framförallt efter frukost och vikten av att försöka slappna av i bäckenbotten i samband med tömning). Utifrån balans mellan kostnad och evidens för olika läkemedel mot förstoppning rekommenderas behandlingstrappa beskriven nedan. De nyare läkemedlen på marknaden prucaloprid (en 5HT4 agonist) och linaklotid är relativt dyra (dygnskostnad 26 kr) och bör inte sättas in förrän övrig terapi sviktar. Linaklotid har indikationen förstoppningsdominerad IBS. Vid fekalom ges Moxalole enligt FASS, samt vid behov vattenlavemang.

Behandlingstrappa vid förstoppning:

Läkemedel

Mekanism

Beredningsform

Läkemedelsnamn

1. Isphagula husk

Bulkmedel

Pulver, dospulver

Lunelax, Vi-Siblin, Husk

2. Laktitol

Osmotiskt verkande

Dospåsar

Importal Ex-Lax

3. Makrogol + Kaliumklorid

Osmotiskt verkande

Dospåsar

Moxalole*

4. Natriumpikosulfat eller Bisakodyl

Lokalt verkande laxermedel i kolon

Droppar

Tabletter

Laxoberal, Cilaxoral

Toilax

5. Linaklotid

Visceralt smärtlindrade och sekretorisk verkan

Tabletter

Constella

6. Prucaloprid

Motorikstiumulerande

Tabletter

Resolor

7. Natriumdokusat + Sorbitol

 

Lokalt verkande + smörjmedel

Rektal lösning

Klyx

* utbytbart