Dyspepsi

Alla patienter över 50 år med nydebuterad dyspepsi bör genomgå gastroskopi och helst innan behandling med PPI inleds. Dyspepsi i kombination med alarmsymtom (anemi, viktnedgång, dysfagi, ihållande kräkningar) är också en rekommendation för gastroskopi i de svenska riktlinjerna. Alarmsymtomens sensitivitet och specificitet för att diagnostisera organisk patologi vid gastroskopi är dock låg (cirka 66 %). Vid alarmsymtom hos patient över 50 år bör även annan utredning övervägas (till exempel Ultraljud buk eller CT buk).

1. Dyspepsi som inte är utredd med endoskopi

Det finns inga bevis för att en tidig gastroskopi ger betydelsefull symtomförbättring eller behandlingsvinst efter ett år jämfört med konservativ behandling. De flesta patienter med dyspepsi handläggs därför utan gastroskopibaserad diagnos. Indikationer för gastroskopi presenteras nedan.

Både PPI och H2-receptorblockare är effektivare än placebo i att lindra dyspepsisymtom. PPI är effektivare än H2-receptorblockare i att lindra smärta i epigastriet med NNT 5.6 (95 % CI 4.1-11.1). En kritik till studierna är att även patienter med refluxsymtom har inkluderats i några av studierna.

Iberogast har viss effekt som stöds av randomiserade studier och ger inte utsättningssymtom (rebound hyperaciditet).

Terapitrappa vid funktionell dyspepsi:

1. Iberogast

20 droppar x 3  

Iberogast

2. Ranitidin

150 mg x 2

t.ex. Ranitidin

3. Omeprazol

10-20mgx 1

t.ex. Omeprazol*

2. Dyspepsi och positiv Helicobacter pylori (Hp) serologi

Endoskopi bör göras och framförallt på patient över 50 år eller där alarmerande symtom finns (se indikationer för endoskopi). Hp-eradikering har primärpreventiv effekt mot ulcus duodeni, ulcus ventriculi, atrofisk gastrit samt ventrikelcancer. Hp-eradikering är något mer effektiv än placebo (NNT 14) och endast PPI behandling på dyspepsisymtom (25 % riskreduktion för att symtomen ska återkomma vid 12 månader). Hp-eradikering minskar även framtida ”rekonsultationer” för dyspepsi på lite längre sikt. Påståendet att refluxsymtom ska öka efter Hp-eradikering har tonats ner av senare gjorda studier. Nackdelen med utvidgning av indikationen för Hp-eradikeringen är risken för antibiotikaresistens. Då prevalensen av Hp-infektion verkar minska i yngre generationer så är detta problem möjligen något mindre. Den så kallade ”Test and Treat” strategin används vid en Hp-prevalens i befolkningen på över 10 %.

esomeprazol, klaritromycin, amoxicillin

Nexium Hp

Vid pc allergi: klaritromycin 250 mg x 2 + metronidazol 500 mg x 2 kombinerat med omeprazol 20mg x2. Behandlingstid en vecka.

3. Terapiresistent funktionell dyspepsi

Över 75 % av patienter som söker med dyspepsi har en funktionell orsak till besvären. I avsaknad av effekt för PPI och H2-receptorblockare så bör dessa sättas ut. Det finns stöd för att göra ett behandlingsförsök med amitriptylin (Saroten) i låg dos eller buspiron. Evidensen för övrig farmakologisk behandling inklusive antiemetika är låg. I första hand rekommenderas en bra läkar-patient relation med förklaringsmodeller till symtomen. Exempel på avvikelser man sett hos patienter med funktionell dyspepsi är psykosociala orsaker, nedsatt magsäckstömning, nedsatt ackomodation av magsäcken efter födointag, samt en ökad känslighet i övre magtarmkanalen. Kvarvarande symtom efter en gastroenterit (postinfektiös dyspepsi) är en annan tänkbar förklaring hos vissa patienter.

amitriptylin

10-50 mg till natten

t.ex. mitriptylin*

buspiron

10 mg x 3

t.ex. Buspiron*

* utbytbart