Mage-Tarm

Dyspepsi 
Antiemetika
Ulcussjukdomen
Indikationer för Gastroskopi
Riskfaktorer för gastrointestinal blödning vid NSAID/ASA behandling
Diarréer
Mikroskopisk Kolit
Kronisk Pankreatit
Irritable Bowel Syndrome (IBS)/Förstoppning och förstoppningsdominerande IBS
Anorektala problem
Järnbristanemi hos vuxna 
Brist på B-vitaminer och Folsyra

Gastroesofageal refluxsjukdom

Indikationen för gastroskopi vid gastroesofageal refluxsjukdom är refluxsymtom som är nydebuterade efter 50 års ålder, terapiresistenta på protonpumpshämmare (PPI) eller om alarmsymtom (framförallt dysfagi) finns. Gastroskopi kan också vara aktuell i utredning av icke kardiell bröstmärta samt oklara luftvägssymtom där reflux misstänks.

1. Refluxsymtom som inte är utredd med endoskopi och endoskopinegativ refluxsjukdom

De typiska symtomen halsbränna och sura uppstötningar har hög specificitet för gastroesofageal refluxsjukdom. Även 82 % av patienter med endoskopinegativ refluxsjukdom har antingen ökad reflux på 24 timmars mätning eller har en ökad känslighet för normal reflux.

En inledande behandling med omeprazol 20 mg på 2-4 veckor efterföljd av vid behovs behandling kan provas inledningsvis. Om PPI intaget överstiger 3 dagar per vecka kan långtidsbehandling vara indicerad. Vid terapisvikt finns indikation för gastroskopi för att kartlägga förekomst och grad av eventuell esofagit. Vinsten att öka PPI dosen är i regel liten (NNT 25-50) med undantag för esofagit grad C och D (se nedan). Vid endoskopinegativ refluxsjukdom och utebliven effekt efter 1-2 veckors behandling av PPI bör istället utsättning prövas.

Även vid långtidsbehandling för refluxsymtom och/eller esofagit grad A och B finns skäl att förorda regelbundna utsättningsförsök (se nedan). För patienter med lätta symtom kan även receptfria H2-receptorblockare provas. H2-receptorblockare är mindre effektiva än PPIs men har fördelen att de har snabbare effekt.

omeprazol

20 mg x 1 i 2-4 veckor sedan vid behov

t.ex. Omeprazol*

ranitidin

150 mg x 2        

t.ex. Ranitidin (ej förmån)

2. Endoskopiverifierad esofagit

Protonpumpshämmare (PPI) är effektiva i behandlingen av esofagit med läkningsfrekvens på 84 % vs 29 % på placebo vid 4-8 veckors behandling (NNT 1.7). PPI är även signifikant bättre än H2-receptorblockare (endast 40-60 % läkning). Behandlingsvinsten med att dubbla PPI-dosen är bäst för de med endoskopiverifierad esofagit grad C och D (NNT 8). Orsaken till refraktära symtom vid gastroesofageal refluxsjukdom är okänd men kan bero på icke syrarelaterad reflux alternativt dålig compliance. Vid esofagit grad C och D rekommenderas långtidsbehandling även efter läkning för att förhindra recidiv, esofagustrikturer, Barretts esofagus samt eventuellt adenocarcinom. För esofagit grad A och B kan efter läkning successiv utsättning prövas (se nedan). Barrets esofagus är också indikation för långtidsbehandling av PPI.

Esofagit grad C och D:

omeprazol

40 mg i 8 veckor

t.ex. Omeprazol*

Vid otillräcklig effekt prövas istället:

omeprazol

20 mg 3x1 eller 40 mg 1x2

t.ex. Omeprazol*

Underhållsbehandling:

omeprazol

20 mg 1-2 x 1   

t.ex. Omeprazol*

Esofagit grad A och B

omeprazol

20 mg x 1 i 8 veckor

t.ex. Omeprazol*

Underhållsbehandling:

omeprazol

20 mg x 1 vid behov

t.ex. Omeprazol*

Utsättning av Protonpumpshämmare:

Vid PPI behandling så sker en ökning av gastrinproduktionen som leder till en uppreglering av syraproducerande celler (parietalceller) i magsäcken. Vid utsättning av PPI kan man därför få en ”rebound” effekt med ökad syraproduktion som kan leda till nya symtom. I syfte att minska ”rebound” effekten kan man överväga en nedtrappning av PPI-behandlingen vid utsättning. Nedan tabell visar ett förslag på hur en nedtrappning av PPI-behandlingen kan genomföras.

Steg

Läkemedel

Tidsperiod

1

Protonpumpshämmare

4 veckor

Dosering: Halv grunddos x 1
alternativt hel grunddos varannan dag

2

Protonpumpshämmare

4 veckor

Dosering: Halv grunddos varannan dag
eller hel grunddos var fjärde dag

3

Protonpumpshämmare

4 veckor

Dosering: Halv grunddos var fjärde dag

4

Antacida

4 veckor

Dosering: Vid behov

Förslag till nedtrappning av protonpumpshämmare

* utbytbart