Typ-2 Diabetes

Rekommenderad fysisk aktivitet vid typ 2-diabetes

Regelbunden fysisk aktivitet, rökstopp och kostbehandling är grunden för all behandling av typ 2-diabetes.
Behandling av hypertoni och hyperlipidemi är också av högsta vikt hos dessa patienter.

Patienter med mikroalbuminuri bör få ACE-hämmare eller ARB även vid normalt blodtryck. Trombocytaggregationshämmare, i första hand lågdos-ASA, ska erbjudas till diabetespatienter med känd aterosklerotisk kärlsjukdom som inte har kontraindicerande tillstånd.

Behandlingsmål för blodsocker
HbA1c-målet bygger alltid på den enskilda patientens situation och bör utformas utifrån en individuell bedömning av nyttan och eventuella risker med behandlingen. Socialstyrelsen föreslår ett behandlingsmål för HbA1c-värdet <52 mmol/mol. Patienter som är unga, har nydebuterad diabetes, inte har hjärt-kärlsjukdom och där behandlingen inte orsakar hypoglykemier ska dock ha lägre HbA1c-mål (<47 mmol/mol eller <42 mmol/mol). Patienter med kort förväntad överlevnad, känd hjärt-kärlsjukdom eller frekventa allvarliga hypoglykemier ska ha högre HbA1c-mål (<70 mmol/mol). Kognitiv svikt, annan multisjuklighet och hög alkoholkonsumtion innebär också risker vid behandling och bör beaktas.

Val läkemedel påverkas - utöver ovanstående faktorer - av patientens individuella önskemål, önskvärd HbA1c-sänkning, ev övervikt, njurfunktion och förmåga att uppmärksamma och hantera hypoglykemi.

Vid intensifierad läkemedelsbehandling är planerad uppföljning viktigt. Om förväntat mål för HbA1c-sänkning inte nåtts efter 3-6 månader med DPP4-hämmare (ca 6 mmol/mmol), GLP1-analog (ca 10mmol/mol) eller SGLT2-hämmare (ca 5 mmol/mol) bör man överväga att sätta ut läkemedlet och prova annan åtgärd/behandling. Vid etablerad hjärtkärlsjukdom har studier visar nytta av behandling med liraglutid (Victoza) och empaglifozin (Jardiance) oberoende av HbA1c-sänkning.

Blodsockersänkande behandling vid typ 2-diabetes.
Läkemedelsbehandlingen illustreras som ett "hus" där mat, motion och metformin är grunden. Läkemedelsnamnen i varje grupp är i bokstavsordning förutom insulinerna. Socialstyrelsens prioritering i Nationella riktlinjer anges för varje läkemedelsgrupp. Prio 1-4 innebär åtgärd som bör erbjudas, högre siffra (prio 5-10) innebär lägre prioritering. Prioriteringen grundas på sammanvägning av kostnadseffektivitet och evidensstyrka. Huset är inte tänkt som tvingande trappsteg. Vid val av läkemedelsgrupp ska hänsyn tas till patientens individuella förutsättningar och eventuell samsjuklighet. Således kan alla preparat komma ifråga som tillägg till metformin eller monoterapi.

Blodsockersänkande behandling vid typ 2-diabetes

Metformin
Metformin bör i princip sättas in till alla med typ 2-diabetes redan vid diagnos. Succesiv dosökning till 2 g/dag med ca en veckas intervall föreslås för att minska gastrointestinala biverkningar. Förväntad HbA1c-sänkning 15-20 mmol/mol.

OBS! Informera patienten om att göra uppehåll med metformin vid gastroenterit, allvarlig sjukdom eller hög alkoholkonsumtion. Metformin ska alltid sättas ut samma dag som röntgenundersökning med kontrast. Återinsätts ej förrän tidigast efter 48 timmar och under förutsättning att P-kreatinin (eGFR) då är oförändrat jämfört före röntgen.

Metformin kan användas i reducerad dos, max 1000 mg x 2 vid eGFR 45-59 ml/min och max 500 mg x 2 vid eGFR 30-44 ml/min men under 30 ml/min kontraindicerat.

Monitorering av eGFR var 3-4e månad om värdet är 30-60 ml/min och var 6e månad om värdet är 60-90 ml/min.

OBS: Flera kombinationspreparat innehållande metformin finns.

Insulinbehandling
Av prisskäl är pennor för flergångsbruk (cylinderampuller) att föredra vid nyinsättning med insulin Humalog, Humulin, Humalog mix 25, Humalog mix 50 och Apidra. Engångspennor, som är miljömässigt sämre, kan användas i första hand vid hanteringssvårigheter med cylinderampull, höga insulindoser, när hemtjänstpersonal ger insulin på delegation samt som "reservpenna".

Basinsulin till natten (Humulin NPH, Insulatard) – lämpligt till patienter med i huvudsak höga fastevärden.

Långverkande analoger (Abasaglar, Toujeo) ges endast vid upprepade hypoglykemier nattetid vid adekvat dos av NPH-insulin.

Basal-bolusregim – Direktverkande insulin till måltider (NovoRapid, Humalog, Apidra) i kombination med basinsulin till natten, rekommenderas när man ej uppnått tillfredställande metabol kontroll med annan behandling eller när större flexibilitet i behandlingen eftersträvas.

Till patienter med måltidsinsulindoser över 20E/dag som använder engångspennor bör övervägas prova Humalog 200E/ml Kwikpen som har något lägre pris och av miljöskäl

Mixinsulin (Humalog Mix 25/50, NovoMix 30) – kan vara ett alternativ när insulintillskott till måltider behövs för patienter där basal-bolusregim inte klaras av eller är motiverat utifrån målnivå.

Sulfonylurea (SU)
Risk för hypoglykemier och viktuppgång. SU bör utsättas vid start av insulinbehandling, i enstaka fall kan SU i lägre dos kombineras med nattinsulin. Bör sättas ut vid nedsatt njurfunktion. Förväntad HbA1c-sänkning ca 10 mmol/mol.

Glinider
Kortverkande SU. Ges till måltider. Risk för hypoglykemier och viktuppgång, sannolikt lägre risk jmf med SU. Dosanpassning vid nedsatt njurfunktion. Förväntad HbA1c-sänkning som SU.

GLP-1-analoger
Ges som subcutan injektion dagligen (Victoza) eller en gång/vecka (Bydureon, Trulicity). Ges ej vid nedsatt njurfunktion, Bydureon ej vid eGFR<50, Trulicity och Victoza ej vid eGFR<15. Medför viktnedgång (i snitt 3-4 kg), ingen risk för hypoglykemi. Förväntad HbA1c-sänkning ca 10 mmol/mol. Bydureon är klart billigast av veckoberedningarna men måste uppslammas omsorgsfullt - utbilda patient/vårdare enligt medicininstruktioner.se.

DPP-4-hämmare
Ger ej hypoglykemi eller viktuppgång. Dosanpassning vid nedsatt njurfunktion (gäller ej Trajenta). Förväntad HbA1c-sänkning ca 6 mmol/mol.

SGLT-2-hämmare
Ger ej hypoglykemi. Ökad förlust av glukos via urinen är associerat med kaloriförlust och viktnedgång. Ges ej vid nedsatt njurfunktion, Forxiga eGFR<60, Jardiance och Invokana utsätts vid eGFR<45 (dosreduktion vid eGFR<60). Förväntad HbA1c-sänkning ca 5 mmol/mol.

Alfaglukosidashämmare
Ingen risk för hypoglykemi eller viktuppgång. Förväntad HbA1c-sänkning 5-8 mmol/mol.

Glitazoner
Ger inte hypoglykemi. Glitazoner är kontraindicerade vid hjärtsvikt. Glitazoner skall inte användas i kombination med insulin.

Generella råd vid egenmätning av plasmaglukos oavsett behandling (SoS prio 3)
I pedagogiskt syfte
kan plasmaglukosmätning i samband med fy­sisk aktivitet samt före och 1 1/2 timme efter måltid ge värdefull information.
Vid nydebut och vid uppföljning av förändring i behandlingen kan dygnsprofiler med mätning före och 1 1/2 timme efter måltid under 2-3 dagar, vara ett viktigt underlag för val av behandling respektive ställningstagande till förändring.
Vid infektion, operation, behandling med kor­tison och situationer av akut stress kan mätning av minst 3-4 plasmaglukosvärden per dygn behövas.

Allmänna rekommendationer:

  • Varje glukosmätning ska ha ett eget syfte
  • Mätning skall genomföras med god teknik
  • Resultatet skall tolkas tillsammans med patienten och eventuellt leda till nå­gon åtgärd
  • Individen skall ha erhållit kunskap om hur värdena tolkas
  • Utrymme för att diskutera glukosvärden ska ges vid återbesök hos sköterska/läkare

Länkar:
Vårdpraxis Linda
Nationella riktlinjer för diabetesvård, Socialstyrelsen
Behandlingsrekommendationer, Läkemedelsverket
Behandlingsstrategi typ 2-diabetes, SKL
Diabeteshandboken