Demenssjukdomar

Rekommenderad fysisk aktivitet vid demens

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling vid demenssjukdom är symtomatisk. De kliniska effekter man brukar notera är att patienterna får lättare att kommunicera, blir raskare i tanken och att konfusionella inslag ofta reduceras. Det är svårt att hos en enskild patient förutse den symtomatiska effekten, var­för behandlingsförsök bör erbjudas alla patienter som har indikation. Den symtomatiska effekten av läkemedelsbehandling bör följas upp efter 9-12 månader. Utsättningsförsök kan göras om tveksamhet kring effekt finns. Vid klinisk försämring bör behandling återinsättas.

Acetylkolinesterashämmare
Behandling med actylkolinesterashämmare används vid mild till måttlig demens vid Alzheimers sjukdom, Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulär skada, Parkinsons sjukdom med demens och Lewykroppsdemens. Vid dessa sjukdomar förekommer en brist på acetylkolin vilket leder till en försämrad kognitiv funktion. Acetylkolinesterashämmarna verkar genom att minska nedbrytningen av acetylkolin, och därmed öka tillgången på denna transmitta i hjärnan.

I första hand 

donepezil      

tablett             

t.ex Aricept*

galantamin   

depottablett      

t.ex Reminyl*

I andra hand

rivastigmin   

depotplåster      

t.ex Exelon*

Gastrointestinala biverkningar är vanliga men ofta övergående. Hos underviktiga patienter bör vikt kontrolleras regelbundet under pågående behandling. Rivastigmin depotplåster har väsentligt mindre gastrointestinala biverkningar än övriga preparat och kan användas i andra hand trots högre kostnad. Rivastigmin, peroral behandling, rekommenderas inte på grund av 2-dos-regim samt att dosjustering krävs vid nedsatt njurfunktion, låg vikt och hög ålder. Acetylkolinesterashämmare ska trappas upp i syfte att minska kolinerga biverkningar. Om utsättning varat mer än 3 dagar bör upptrappning ske på nytt vid återinsättande. Acetylkolinesterashämmare kan ge upphov till vagotona effekter på hjärtats frekvens. Behandling bör ej ges till patienter med AV-block II-III, instabil angina, hjärtsvikt NYAH-klass III-IV eller svår KOL/astma.

Glutamatantagonister Behandling med memantin är indicerad vid måttlig till svår Alzheimers sjukdom. Flertalet patienter som har Alzheimers sjukdom av medelsvår till svår grad, står redan på acetylkolinesterashämmare. Om patienten trots detta försämras, kan tillägg av memantin bli aktuell. Memantin kan även ges till patienter med kontraindikation för eller som inte tolererat acetylkolinesterashämmare. Memantin är en partiell glutamatantagonist vars effekt inte är fullt klarlagd. Sannolikt skyddas postsynaptiska neuron från exponering av glutamat som frisatts från degenererade neuron.

memantin           

tablett                     

t.ex Ebixa*

memantin           

oral lösning                   

Ebixa

Behandlingen ska trappas upp för att minska risken för biverkningar. Försiktighet rekommenderas hos patienter som lider av epilepsi. Dosjustering krävs vid GFR<30.

Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens­sjukdom (BPSD)

BPSD är ett samlingsnamn för icke-kognitiva symtom vid demenssjukdom så som affektiva symtom, psykotiska symtom, hyperaktivitet och apati. Bakom dessa symtom kan ligga flera olika mekanismer såsom störningar i hjärnans transmittorsystem, men också somatiska tillstånd och samspelet med omgivningen kan ge upphov till BPSD.

Det är i första hand affektiva och psykotiska symtom som tycks ha sin grund i transmittorstörningar och är därmed tillgängliga för farma­kologisk intervention. Ropbeteende kan vara uttryck för smärta, ångest, över- eller understimulering. Farmaka bör endast användas där det finns grundad anledning att anta att me­kanismerna bakom BPSD är organiska och inte om t.ex. aggressiviteten har sin grund i en bristfällig vårdsituation.

Under hösten 2008 presenterade Läkemedelsverket nya behandlingsrikt­linjer vid BPSD. Rekommendationerna går ut på att de primära åtgärderna vid BPSD ska vara icke-farmakologiska.

  1. Utred symtom, tänkbara orsaker och utlösande moment (se Vårdpraxis\Läkare\Geriatrik\ demens)
  2. Se över befintlig läkemedelsbehandling och fundera på utsättning av läkemedel med negativ effekt på kognitiv funktion.
  3. Optimera vårdmiljö och bemötande (se Vårdpraxis\Läkare\Geriatrik\ demens).
  4. Om ovanstående inte är tillräckligt kan farmakologisk behandling övervä­gas.
  5. Affektiva symtom
  • Nedstämdhet, irritabilitet och agitation är vanligt förekommande symtom vid demenssjukdom. Personer med demensjukdom som uppfyller kriterierna för depression bör få farmakologisk behandling med SSRI-preparat. SSRI kan även ha effekt på agitation och irritabilitet när dessa symtom förekommer som delsymtom i demenssjukdomen. SSRI bör inte användas till patienter som är uppvarvade, i manisk eller hypomaniskt tillstånd, eftersom behandlingen kan förvärra symtomen. Observera ökad risk för förlängd QT-tid vid kombinationen donepezil och citalopram.
  • sertralin ex. Sertralin*
  • citalopram ex. Citalopram*
  • Det finns ett visst vetenskapligt stöd för att memantin kan minska symtom som agitation och aggressivitet samt minska risken för uppkomst av BPSD.
  • memantin ex. Ebixa*
  • Mirtazapin kan också vara ett alternativ i behandlingen av affektiva symptom.
  • mirtazapin ex. Mirtazapin

Psykotiska symtom Vid symtom som orsakar lidande för patienten och/eller potentiell fara för patienten eller andra kan risperidon i dos upp till 1,5 mg per dygn användas. Preparatet skall användas restriktivt på grund av ökad risk för allvarliga biverk­ningar, bland annat stroke och ökad dödlighet. Övriga neuroleptika har sämre evidens, saknar helt stöd eller har för mycket biverkningar. Planera i första hand en kort behandlingstid med utvärdering efter ca två veckor. Därefter ska ställningstagande till utsättning/dosminskning göras regelbun­det.

  • risperidon ex. Risperdal*
  • Beakta att behandling med neuroleptika är direkt olämplig som behandling till personer med Lewykroppsdemens och demens vid Parkinsons sjukdom pga. extrapyramidala biverkningar och ökad risk för utveckling av malignt neuroleptikasyndrom med potentiellt dödlig utgång. Rivastigmin kan ha god effekt mot hallucinationer vid Lewykroppsdemens och Parkinsons sjukdom med demens.
  • Vid behov av akut sedation kan klometiazol prövas, under kort tid och med adekvat övervakning. Som alternativ kan oxazepam användas om ångestkomponenten är framträdande.

Läkemedel med negativa effekter på kognitiv funktion
Antikolinerga läkemedel - se kapitel ”äldre och läkemedel” 
Bensodiazepiner - diazepam, flunitrazepam
Antihistaminer - hydroxizin, prometazin, propiomazin
Glukokortokoider - t.ex hydrokortison, prednisolon
Opioider - morfin, hydromorfon, oxykodon
Krampmedel vid epilepsi - karbamazepin, fenytoin, fenobarbital
Tricykliska antidepressiva - amitriptylin
Medel vid Parkinsons sjukdom - L-dopa
Neuroleptika - haloperidol

Ändrat från SBU, Demensjukdomar – En systematisk litteraturöversikt. 2006.

* utbytbart