Underlag för utprovningsstöd

I detta formulär skrivs inga uppgifter som kan röja brukarens identitet!

Problem med formuläret? skicka epost till hmv.kundtjanst@vll.se

Beskriv problemet så utförligt som möjligt.

* Fältet är obligatoriskt

Sesamuppgifter

* Arbetsordernummer-Utprovningsstöd

* Brukarens initialer

Förskrivare

* Namn

* E-post

* Telefon

Tidigare kontakt med hjälpmedelskonsulent (vem)

Ärende

Bakgrund (t.ex. diagnos, funktionsvariation, progredierande förlopp mm)

Problemställning/aktivitetsutförande

Målsättning

Provade lösningar (Vilka hjälpmedel använder brukaren idag)

Beskriv miljön där hjälpmedlet ska användas

Övrigt av intresse

Vad vill du som förskrivare ha hjälp med (t.ex kartläggning, utprovning, utbildning, uppföljning)

Bedömning (För matris se blankettstället)

Prioriteringsnivå enligt länets prioriteringsnivåer för hjälpmedel

1
2
3
4

Angelägenhet/Konsekvens

0
1
2
3
4

Effekt/Nytta

0
1
2
3
4
Ej tillämpbart

Nyttjandegrad

1
2
3
4
5
6
7

I vissa fall behövs även områdesspecifika uppgifter, du får i så fall information om vilka kompletteringar som behövs.