Test av formulär

OBS! Här testar vi ett formulär. Inga inkomna svar kommer att behandlas.

Sesamuppgifter

Arbetsordernummer-Utprovningsstöd

Brukarens initialer

Förskrivare

Namn

E-post (obligatoriskt, fyll i för att få kopia på din ansökan)

Telefon

Tidigare kontakt med hjälpmedelskonsulent (vem)

Ärende

Bakgrund (t.ex. diagnos, funktionsvariation, progredierade förlopp mm)

Problemställning/aktivitetsutförande

Målsättning

Provade lösningar (Vilka hjälpmedel användere brukaren idag)

Beskriv miljön där hjälpmedlet ska användas

Övrigt av intresse

Vad vill du som förskrivare ha hjälp med (t.ex kartläggning, utprovning, utbildning)

 

I vissa fall behövs även områdesspecifika uppgifter, du får i så fall information om vilka kompletteringar som behövs.

Bedömning (För matris se blankettstället)

Prioriteringsnivå enligt länets prioriteringsnivåer för hjälpmedel




Angelägenhet/Konsekvens





Effekt/Nytta






Nyttjandegrad