Länk till startsidan

Formulärtest

Vi testar ett formulär. Obsera att inga inkomna svar kommer att behandlas.

 

Stationsnamn

Larmnummer

Datum (år-månad-dag)

Larmadress

Tidpunkt larm ut (timme-minut)


Tidpunkt rtj på plats vid patientens sida

Tidpunkt för ankomst ambulans/HKP


Patientens tillstånd vid ankomst

A

B


C

Återfick puls på plats

Tidpunkt då pulsen kom tillbaka (timme-minut)


Rör armar

Rör ben

D

E


Beskriv de synliga skadorna


Utlarmningsorsak

Beskriv orsak till larm:


Hjärtstopp

Tid för hjärtstopp (timme-minut)


Övrigt


Åtgärder av RTJ
Tidpunkt skapat fri luftväg (timme-minut)


Tidpunkt HLR påbörjad (timme-minut)


Tidpunkt för 1:a defibrillering (timme-minut)


Antal gånger (defibrillering)


Framstupa sidoläge
Halskrage
Förband
psykosocialt stöd

Övrigt


Bedömning av patienten vid överlämnande till ambulans


Ansvarig Rtj för journaldokumentation (för och efternamn)


Mottaget av medicinsk ansvarig ssk (för- och efternamn)


klockslag (timme-minut)


Ambulansnummer (enligt _ _ _-_ _ _ _)