Triage

Prehospital Triage, Metts-Pre, inom Ambulanssjukvården enligt Metts-A (medical emergency triage and treatment system).

 

BAKGRUND & HISTORIK

 

Med start i 1800-talets blodiga slagfält via första världskrigets leriga skyttegravar till dagens stökiga akutmottagningar har triageringskonsten utvecklats och förfinats. Men grundtanken är den samma, att prioritera de skadade och sjuka utifrån tillgängliga resurser.

Det började som så mycket annat med krig. När Napoleons härar drog fram och tillbaka i Europa och Ryssland under 1700-talets slut och 1800-talets början insåg Napoleons fältskär Dominique Jean Larrey (1766-1842) att krigssjukvården behövde förbättras.

Tidigare hade skadade soldater omhändertagits efter militär grad men Jean Larrey började dela in de sårade i tre kategorier; de som skulle leva oavsett vård, de som skulle avlida oavsett vård och de som potentiellt kunde räddas med rätt vård. Anledningen var att så många soldater och officerare som möjligt skulle kunna fortsätta att vara i stridbart skick.

 

Krig, katastrofer och civil sjukvård

 

Triageringskonsten utvecklades sedan under kommande krig och spreds över världen. Under första världskriget sorterade franska läkare de skadade soldaterna vid triagestationer bakom frontlinjen. Ordet triage kommer också från det franska ordet trier, som betyder separera, sortera, sålla och välja.

Med tiden smittade triage även av sig på den civila sjukvården och på 1950-talet började triage införas som system vid katastrofer. Räddningspersonal sorterade, märkte upp och prioriterade skadade och döda vid katastrofplatser utifrån de (oftast knappa) resurser som fanns att tillgå.
De knappa resurserna gjorde att patienter som krävde mycket vård fick lägre prioriteringsnivå då omhändertagande av en sådan patient innebar att flera mindre skadade blev utan vård.

 

Medicinskt behov


På 1960-talat förändras även situationen på de amerikanska akutmottagningarna och väntetider på flera timmar var inte ovanliga. Situation blev ohållbar och därför ändrades turordningssystemet till att styras av medicinskt behov i stället för väntetid.

Under 1980 och 1990-talet började olika triageskalor att utvecklas först i Australien, sedan i Kanada, England och i USA. Triageskalorna delar upp de sökande patienterna i olika triagenivåer utifrån allvarlighetsgraden hos deras medicinska status. Bedömningen i skalorna görs utifrån anamnes, sjukdomshistoria och i olika utsträckning vitalparametrar.

 

De svenska modellerna

 

2004/2005 utvecklade läkare och sjuksköterskor på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg ett av de större inhemska triagesystemen i Sverige, Metts (medical emergency triage and treatment system).


2006 sjösattes Teamtriage på Capio S:t Görans sjukhus i Stockholm. Året efter togs det andra stora inhemska triagesystemet Adapt (adaptivt processtriage) i bruk, efter ett utvecklingssamarbete mellan Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm och Region Skåne.

 

 

 

LIKHETER OCH OLIKHETER RÖRANDE TRIAGE  /  Likheter och olikheter rörande Triage


Metts, Teamtriage och Adapt har alla vuxit fram i Sverige under de senaste fem åren. Vad är det som skiljer de olika systemen åt och vad binder dem samman?

 


Metts

Under våren 2004 tillsattes en projektgrupp på Sahlgrenska universitetssjukhusets akutmottagning för att ta fram ett nytt arbetssätt då sjukhusets ledning tyckte att flödet genom akuten var undermåligt. Gruppen gick igenom de olika triagesystem som fanns utvecklade runt om i världen och bestämde sig för att pröva den engelska modellen Manchester triage scale, MTS (se nedan).
Personal utbildades i MTS och en studie genomfördes för att undersöka modellens tillförlitlighet. 1 000 patienter triagerades dels med MTS, dels med det system som hade använts tidigare och resultaten jämfördes sedan med patienternas journal. Utfallet var inte tillfredsställande för något av systemen, det saknades något i MTS även om tankesättet var rätt, ansåg projektgruppen.
Genom att i stället utgå från vitalparametrar, som kunde mätas och värderas objektivt, kunde man minska subjektiviteten. Som komplement till vitalparametrarna skapades också algoritmer anpassade för svenska förhållanden, ESS (emergency, symtoms and signs). Man införde även omhändertagandeprocesser, där inte bara tid till första läkarkontakt anges för patienten utan även var på akuten patienten bör omhändertas. Även initial laboratorieprovtagning, övervakningsnivå och tid till omprioritering lades till systemet. Det nya processbaserade triagesystemet kallades medical emergency triage and treatment system, Metts, och sattes i kliniskt bruk i januari 2005.
Metts finns i dag för vuxna patienter, Metts-A och för prehospital vård Metts-pre. Modellerna Metts-p, för barn, och Metts-psy, för psykiatriska patienter, finns också framtagna och prövas i pilotprojekt på några sjukhus.
Metts-A och Metts-pre finns i dag på alla sjukhus och inom ambulanssjukvården i Storgöteborg, Västa Götalandsregionen (finns eller ska införas), Örebro län, Jämtlands län, Mora, Avesta, Sundsvall, Sollefteå, Skellefteå och Örnsköldsvik.
Västerbottens och Östergötlands landsting är i införandefas och flera sjukhus i Norge och Danmark håller även på att planera för ett införande av Metts.

Manchester triage scale (MTS) är en engelsk triageskala uppbyggd på att triagesjuksköterskan frågar patienten om dennes sökorsak och beroende på svar sorteras patienten sedan enligt ett särskilt flödesschema. Flödesschemat slutar i att patienten hamnar på en av fem triagenivåer. I MTS mäts inte vitalparametrar utom för vissa specifika sökorsaker och skalan saknar tidsintervall för reevaluering.

 

Teamtriage/S:t Göransmodellen

När Karolinska sjukhuset slogs ihop med Huddinge universitetssjukhus och bildade Karolinska universitetssjukhuset i början av 2004 fick detta effekter även för de andra Stockholmssjukhusen. Capio S:t Görans sjukhus upptagningsområde ökade med cirka 100 000 patienter vilket satte ytterligare press på den redan pressade akuten.

Läkaren Göran Örnung var vid tillfället redan processägare för flödena på medicinakuten och insåg att den redan dåliga arbetsmiljön skulle försämras för både patienter och personal. Med förutsättningarna att förändra arbetet på akutmottagningen utan att ändra på lokalen, bemanningen och resurserna arbetade han tillsammans med andra läkare, sjuksköterskor och undersköterskor fram modellen Teamtriage, också kallad S:t Göransmodellen.

 

Teamtriage började användas våren 2006 och bygger helt på Leanprinciper. De gående patienterna delas först in i två flöden, de som förmodas kunna få hjälp av en rådgivningssjuksköterska på akuten, och de som behöver bedömas av triageteamet. Ambulanspatienter går alltid direkt till triageteamet.
Triageteamet består av en specialistläkare och ett vårdlag som i sin tur består av en AT/ST-läkare och en sjuksköterska eller en undersköterska. Alla i teamet träffar och bedömer patienten samtidigt och efter bedömningen lämnas handläggning över till vårdlaget medan specialisten går till nästa patient som bedöms med ett nytt vårdlag som sköter handläggningen av den patienten och så vidare.
Upp till åtta vårdlag arbetar parallellt med att triagera, utreda och behandla patienter. Varje vårdlag har ansvar för sin patient under den tid han eller hon befinner sig akuten och en eller flera specialister finns alltid på plats.

 

För att undvika patientstockningar på akuten har man på Capio S:t Göran även infört ett nytt rondsystem på vårdavdelningarna där patienterna rondas efter behov och kontinuerligt under hela dygnet.  På det sättet frigörs snabbt vårdplatser för de patienter som behövs läggas in från akuten.

 

Adapt

I juni 2006 tillfrågades läkaren Sven Lethvall av ledningen för akutkliniken på Karolinska universitetssjukhuset och styrgruppen för triage i Region Skåne om han ville utveckla ett nytt processbaserat triagesystem. Systemet döptes till adaptivt processtriage, Adapt, och sattes i kliniskt bruk på Karolinska universitetssjukhuset Solna våren 2007 och har därefter införts på huvuddelen av sjukhusen inom Stockholms läns landsting, Region Skåne, Uppsala och Visby lasarett. Införande pågår i Sörmlands läns landsting och Kalmar läns landsting.

 

Skillnaderna mellan Metts och Adapt är att Adapt helt bygger på flödeslogistik enligt Leanprinciper vilket medför att patientflödena på akutmottagningen efter triagering delas in i fyra olika omhändertagandeprocesser. Omhändertagandeprocesserna spänner över hela akutvårdskedjan, det vill säga de länkar ihop den prehospitala vården med akutmottagningningar och vårdavdelningar. Adapt lämpar sig också väl för en integrering med läkartriage enligt S:t Göransmodellen för standardprocessen.

 

• Larm-processen, patienter som kräver omedelbart omhändertagande av larmteam på akutmottagningen.
• Standardprocessen, patienter som först bedöms, sedan utreds med röntgen och/eller prover, sedan bedöms igen för att slutligen gå hem eller skrivas in på en vårdavdelning.
• Fast-track-processen, omfattar "Se- och behandla" det vill säga, kirurgiska eller medicinska patienter som efter en bedömning och enklare behandling kan skrivas ut till hemmet samt "frakturprocessen" som är ett fasttrack spår  för patienter med extremitetsskador.
• Direktinläggningsprocessen, patienter som identifieras i primärvården, prehospitalt eller på akutmottagningen för att direkt läggas in på vårdavdelning. Patienten får den administrativa inskrivningen på avdelningen.

 

I Adapt är beslutsstöden för bedömning av patienternas symptom uppbyggda enligt en fråga-svar modell där vårdpersonalen utifrån vissa givna frågor och svar samt vitalparametrar kan passa in patienterna till rätt process. De olika processerna kommuniceras med färgkoder för tydlighet i överrapporteringen.
Adapts beslutsstöd genomgick en omfattande revision för ett år sedan. Beslutstöden är huvudsakligen baserade på internationella riktlinjer samt har genomgått en "peer-review" process via en expertpanel. Utvecklingen av en pediatrisk och en prehospital version pågår också.



Senast uppdaterad: 2011-11-01