Beställare

Rörpost: Hematolog mott	Personnummer, namn

Remiss till (inrättning, klinik el motsv, adress)

Stamcellslaboratoriet	Tel 090-785 1803

Klin Genetik Lab	Tel 090-785 1819

Laboratoriemedicin

Norrlands Universitetssjukhus, 901 85 UMEÅ	Remitterande läkare

Remissdatum

Provtagningsdatum

Provtagningsanvisning

Provmaterial

EDTA-blod:	minst 10 mL
(alt 1 mL skörd, ombesörjs av Stamcellslab)

Benmärg:	minst 3 mL i EDTA-rör

Observera att rör och remiss ska märkas med namn, personnummer och provtagningsdatum.	VID BLODSMITTA

Sätt gul etikett här
och på alla provrör

Transplantations datum

Diagnos

Önskat svarsdatum/ Planerad DLI/ planerat läkarbesök

Provet utgörs av:

Venblod	Benmärg

Önskad undersökning

DNA preparering inför allogen transplantation

Donator1	Mottagare

Chimärismundersökning	FISH	PCR

1Vid prov på donator ange personnr; namn nedan på mottagaren.

Stamcellslaboratoriets noteringar

DNA konc

(g/mL	Faktor

260nm/280nm

Total DNA

B-lymfocyter

T-lymfocyter

Myeloiska celler

Cellseparering datum & signatur:	DNA-prep. datum & signatur:	PCR-körning datum & signatur:

Remiss, Chimärism

Reviderad 2013-06-03

Konsultremiss

Journal

liel02

2016-06-14

MAHO89

Umeå Sjukvård